Τιμολόγηση Ασφαλίσεων Υγείας: Διεθνείς τάσεις και ελληνική πραγματικότητα

Tου κ. Παναγιώτη Ξένου, Επίκουρου Καθηγητή Ασφάλισης, Τμήμα Στατιστικής και Ασφαλιστικής Επιστήμης, Πανεπιστήμιο Πειραιώς.

Η ασφάλιση υγείας αναγνωρίζεται παγκοσμίως ως ζωτικής σημασίας για την επίτευξη της καθολικής κάλυψης υγείας (Universal Health Coverage/UHC), η οποία αποτελεί συστατικό των στόχων βιώσιμης ανάπτυξης, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Έρευνες στο εξωτερικό δείχνουν ότι η ασφαλιστική κάλυψη υγείας μειώνει τον κίνδυνο θανάτου και βελτιώνει τα αποτελέσματα υγείας, ακόμη και σε ευάλωτους κοινωνικό-οικονομικά πληθυσμούς.

Σήμερα, ο κλάδος των ασφαλίσεων υγείας καθημερινά αντιμετωπίζει πολλές προκλήσεις, όπως η γήρανση του πληθυσμού, η διαθεσιμότητα και ανάλυση των κλινικών δεδομένων, η ενσωμάτωση της τεχνητής νοημοσύνης, η διαχείριση των κινδύνων του περιβάλλοντος, η δαπανηρή σύγχρονη ιατρική τεχνολογία κ.ά. Τα συστήματα υγείας πρέπει να αντιμετωπίσουν αυτές τις ανησυχίες και να βελτιστοποιήσουν τον σχεδιασμό και την τιμολόγηση των ασφαλιστηρίων συμβολαίων υγείας.

Ο όγκος των δεδομένων που παράγονται από τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης αυξάνεται εκθετικά την τελευταία δεκαετία. Ένα μεγάλο μέρος των ιατρικών δεδομένων ασθενών είναι διαθέσιμο με τη μορφή των ασφαλιστικών απαιτήσεων/αποζημιώσεων από ασφαλιστήρια υγείας. Σε πολλές χώρες, τα δεδομένα αυτά έχουν ήδη χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί η κατάσταση της υγείας σε επίπεδο πληθυσμού, με αποτέλεσμα νέα ιατρικά ευρήματα. Επίσης, ενώ οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (Randomized Controlled Trial/RCT) είναι η αδιαμφισβήτητη στρατηγική αιχμής για την απόκτηση γνώσεων υψηλότερης ποιότητας για τη λήψη κλινικών αποφάσεων, τα ασφαλιστικά δεδομένα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη λήψη πληροφοριών όπου οι RCT δεν είναι εφικτές.

Επιπλέον, τα δεδομένα ασφαλιστικών απαιτήσεων θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην κατανόηση της χρήσης φαρμάκων από τον ασθενή και άλλων δραστηριοτήτων που σχετίζονται με την υγεία εκτός νοσοκομείου. Αυτές οι πληροφορίες θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση των επικείμενων δημογραφικών αλλαγών, όπως η γήρανση του πληθυσμού και η αύξηση των συν-νοσηροτήτων. Η καλύτερη κατανόηση της κατάστασης της υγείας θα μπορούσε να οδηγήσει σε καλύτερη θεραπεία, συγκρατώντας ταυτόχρονα το κόστος των συστημάτων υγείας. Γενικά, τα πλεονεκτήματα της αναλογιστικής ανάλυσης των οικονομικών (και κλινικών) δεδομένων δίνουν τη δυνατότητα πρόβλεψης της μελλοντικής κατάστασης της υγείας των ασφαλισμένων (κίνδυνος νοσηρότητας) και ακριβέστερης εκτίμησης της κατανομής των πόρων.

Στα αναπτυγμένα κράτη, οι ασφαλιστικοί οργανισμοί, είτε δημόσια ταμεία υγείας είτε ιδιωτικοί κερδοσκοπικοί (ή μη) ασφαλιστικοί οργανισμοί, χρησιμοποιούν πληθώρα οικονομικών και κλινικών δεδομένων, όπως αυτά που ειπώθηκαν παραπάνω, για να διαμορφώσουν την αποζημίωση των παρόχων υγείας (νοσοκομεία, πρωτοβάθμια περίθαλψη, οικογενειακούς γιατρούς, κ.τ.λ.). Η μέθοδος αποζημίωσης των παρόχων βάσει της απόδοσης (Pay for Performance) εφαρμόστηκε πρώτη φορά στην Καλιφόρνια της Αμερικής, το 2003, και έκτοτε έχει υιοθετηθεί από τα περισσότερα συστήματα υγείας, ακόμη και σε χώρες όπως η Τουρκία ή χώρες της Λατινικής Αμερικής.

Στην Ελλάδα, η διάθεση και συλλογή έγκυρων στατιστικών στοιχείων για το δημόσιο σύστημα υγείας ήταν ένα από τα προβλήματα που είχε να αντιμετωπίσει ένας λειτουργός ή ερευνητής του συστήματος υγείας, ενώ σε πολλές περιπτώσεις διεθνών συγκριτικών πινάκων της Eurostat ή του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας η χώρα μας είχε τις χαρακτηριστικές παύλες ή κενά, αντί των αντίστοιχων αριθμητικών δεδομένων. Η δυσχέρεια αυτή δυσκόλευε εξαιρετικά την παραγωγή νέας ερευνητικής γνώσης. Το πρόβλημα αυτό λύθηκε οριστικά μετά το 2010, όταν ο αείμνηστος Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας Λιαρόπουλος και η ομάδα του στο Πανεπιστήμιο Αθηνών, σε συνεργασία με την ΕΛΣΤΑΤ και το Υπουργείο Υγείας (με Γενικό Γραμματέα τον Καθηγητή Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας Πολύζο), συνέταξαν πρώτη φορά το Σύστημα Λογαριασμών Υγείας της ΕΛΣΤΑΤ, που έκτοτε δημοσιεύεται στην αντίστοιχη ετήσια έκθεση με δημόσια εποπτεία, και χρησιμοποιεί επιστημονική μεθοδολογία συλλογής και παράθεσης των οικονομικών δεδομένων υγείας, δίνοντας την εγκυρότητα και αξιοπιστία πλέον στη χώρα μας να προμηθεύει με δεδομένα όλους τους ενδιαφερόμενους ασκούντες την πολιτική υγείας, και όχι μόνον.

Για τη συμπληρωματική ιδιωτική ασφάλιση υγείας, και συγκεκριμένα για τα μακροχρόνια προγράμματα ασφάλισης υγείας, στην ΕΛΣΤΑΤ δεν έχει δημιουργηθεί κάποιος αντίστοιχος δείκτης επιτήρησης των οικονομικών δεδομένων, όπως για παράδειγμα ο αντίστοιχος, από το 1992, της Ελβετικής Στατιστικής Υπηρεσίας (Health Insurance Premium Index).

Το Εργαστήριο Διαχείρισης Κινδύνων και Ασφαλίσεων του Πανεπιστημίου Πειραιώς, που ειδικεύεται σε θέματα αναλογιστικής επιστήμης και τιμολόγησης των ασφαλίσεων, σε συνεργασία με την Ένωση Ασφαλιστικών Εταιρειών και την ΕΛΣΤΑΤ, θα μπορούσε να συνεχίσει το έργο του αείμνηστου Καθηγητή Λιαρόπουλου, για τη δημοσίευση έγκυρων δεικτών του συνολικού συστήματος υγείας.

Πηγές

• Krefting et al. Use of big data from health insurance for assessment of cardiovascular outcomes. Front Artif Intell. 2023.
• Ho et al. Ensuring trustworthy use of artificial intelligence and big data analytics in health insurance. Bull World Health Organ. 2020. 
• Ξένος Π, Νεκτάριος Μ, Πολύζος Ν, Υφαντόπουλος Ι. Σύγχρονες Μέθοδοι Χρηματοδότησης Νοσοκομείων, Ανταγωνισμός και Οικονομικά Κίνητρα. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2014, 31(2):172-185.
• https://www.statistics.gr/documents/20181/306935/memorandum_02.pdf/181023ff-d878-471a-9603-0ef3ef65322f.

Ακολουθήστε την ασφαλιστική αγορά στο Google News