Συνήγορος του Καταναλωτή: αναφορές ασφαλισμένων κατά ασφαλιστικών εταιρειών

Μονομερείς ενέργειες εταιρειών σε συμβάσεις ασφαλιστηρίων συμβολαίων και άρνηση καταβολής ασφαλιστικών αποζημιώσεων ήταν οι λόγοι για τους οποίους απευθύνθηκαν ασφαλισμένοι-καταναλωτές στον Συνήγορο του Καταναλωτή κατά το 2018.

Από την Ετήσια Έκθεση της Ανεξάρτητης Αρχής που δόθηκε σήμερα (5 Ιουνίου) στη δημοσιότητα, παραθέτουμε ακολούθως τα σχετικά αποσπάσματα:

Μονομερείς ενέργειες εταιρειών σε συμβάσεις ασφαλιστηρίων συμβολαίων

• Καταναλώτρια προσέφυγε στην Αρχή κατά ασφαλιστικής εταιρείας, επειδή η τελευταία προχώρησε μονομερώς σε καταγγελία του ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής που τηρούσε επί 18 χρόνια, λόγω μη εμπρόθεσμης καταβολής των ασφαλίστρων.

Η εταιρεία ισχυρίστηκε ότι απέστειλε στην ασφαλισμένη υπενθύμιση υποχρέωσης καταβολής ασφαλίστρων μέσω συνεργαζόμενης εταιρείας ταχυμεταφορών και ότι με την άπρακτη παρέλευση της τασσόμενης σε αυτήν προθεσμίας, προέβη σε ακύρωση του συμβολαίου.

Ωστόσο, κατά τη φερόμενη ημερομηνία παράδοσης της επιστολής στην ασφαλισμένη, η τελευταία απουσίαζε αποδεδειγμένα στο εξωτερικό, ενώ, στο πλαίσιο επικοινωνίας της Αρχής με την εταιρεία ταχυμεταφορών, δεν διαπιστώθηκε η ταυτότητα του προσώπου, στο οποίο επιδόθηκε η εν λόγω επιστολή, ούτε εάν αυτό το πρόσωπο είχε εξουσιοδότηση να την παραλάβει ή εάν, εν κατακλείδι, η επιστολή κατέληξε εις γνώση της ασφαλισμένης, ώστε οι περιεχόμενες σε αυτήν δηλώσεις να παράγουν τη σκοπούμενη νομική ενέργεια, δηλαδή την ακύρωση της ασφαλιστικής σύμβασης.

Η δήλωση της καταγγελίας για τη λύση της σύμβασης ασφάλισης θεωρείται συντελεσθείσα όχι απλώς από την αποτύπωσή της στον εξωτερικό κόσμο, αλλά από την παραλαβή της. Για να παραγάγει τα αποτελέσματά της, είναι αναγκαία η περιέλευσή της στον νόμιμο παραλήπτη, ενώ απαιτείται να περιέχεται σε έγγραφο και, μάλιστα, συστημένο ή επί αποδείξει. Σε περίπτωση, δε, συστημένης επιστολής, δεν αρκεί η εγχείρηση από τον ταχυδρόμο της γραπτής ειδοποίησης στον παραλήπτη ή η ρίψη του ειδοποιητηρίου ή της επιστολής στο γραμματοκιβώτιό του, αλλά απαιτείται η παραλαβή της επιστολής αυτοπροσώπως, οπότε έτσι εξασφαλίζεται η δυνατότητα γνώσης του περιεχομένου της.

Δεδομένου ότι δεν αποδείχθηκε η αυτοπρόσωπη παραλαβή της επίμαχης ειδοποίησης από την καταναλώτρια, η αποστολή της επιστολής από την εταιρεία και η τυχόν παραλαβή της από τρίτο πρόσωπο ή η τυχόν ρίψη αυτής στο γραμματοκιβώτιο του παραλήπτη δεν αποτελεί, κατά τα προεκτεθέντα, έγκυρη κοινοποίηση στην ασφαλισμένη γραπτής δήλωσης καταγγελίας της μεταξύ τους ασφαλιστικής σύμβασης.

Επιπροσθέτως, η Αρχή εκτίμησε ότι η ακύρωση του ασφαλιστηρίου συμβολαίου αποτελεί ένα δυσανάλογα επαχθές για την ασφαλισμένη μέτρο, σε σχέση με τα ασφάλιστρα που ανελλιπώς έχει καταβάλει στην ασφαλιστική εταιρεία επί 18 συναπτά έτη, σε συνδυασμό και με το γεγονός ότι δεν διαπιστώθηκε η πραγματοποίηση προηγούμενης τηλεφωνικής ή άλλης επικοινωνίας από υπάλληλο της εταιρείας, προκειμένου να της υπενθυμίσει την οφειλή της, αλλά ούτε και από την ασφαλίστριά της, στην οποία η εταιρεία είχε αναθέσει τη διαχείριση του συμβολαίου της, προκειμένου να την ενημερώσει σχετικά με την επικείμενη ακύρωσή του.

Ο Συνήγορος του Καταναλωτή απηύθυνε έγγραφη Σύσταση για την επαναφορά του συμβολαίου σε ισχύ, την οποία η εταιρεία έκανε αποδεκτή.

• Σε άλλη περίπτωση, ο Συνήγορος του Καταναλωτή απηύθυνε έγγραφη Σύσταση σε ασφαλιστική εταιρεία, λόγω της μονομερούς και χωρίς προηγούμενη ενημέρωση του αντισυμβαλλόμενου ασφαλισμένου αφαίρεσης της συμπληρωματικής κάλυψης της Ημερήσιας Αποζημίωσης για Πρόσκαιρη Ανικανότητα από το ετησίως ανανεούμενο ατομικό ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας του.

Σύμφωνα με τη σχετική αναφορά, ο ασφαλισμένος πληροφορήθηκε την αφαίρεση της ανωτέρω κάλυψης, όταν, ύστερα από ατύχημα που είχε, υπέβαλε σχετικό αίτημα αναγγελίας και διεκδίκησε, ανεπιτυχώς, την προβλεπόμενη από το ανωτέρω προσάρτημα αποζημίωση.

Στο επίμαχο ασφαλιστήριο συμβόλαιο είχε συμφωνηθεί παρέκκλιση σχετικά με το δικαίωμα της εταιρείας για τροποποίηση των όρων του. Ειδικότερα, είχε συμφωνηθεί ότι η εταιρεία δεν δικαιούται να αλλάξει τους όρους του συμβολαίου, χωρίς προηγουμένως να δώσει στον ασφαλισμένο το δικαίωμα να συνεχίσει την ασφάλισή του με τους ίδιους όρους που ίσχυαν πριν από την τροποποίηση.

Στο πλαίσιο αυτό, ο Συνήγορος του Καταναλωτή διατύπωσε την άποψη ότι τυχόν αφαίρεση της επίμαχης κάλυψης θα νοείτο είτε με τη σύναψη νέας ασφαλιστικής σύμβασης, αφού θα είχε προηγηθεί υποβολή νέας αίτησης ασφάλισης εκ μέρους του ασφαλισμένου στη βάση όλων των αναγκαίων πληροφοριών που θα του είχε παράσχει η εταιρεία, είτε με την έκδοση πρόσθετης πράξης, κατόπιν κοινής συμφωνίας των αντισυμβαλλομένων μερών, προϋποθέσεις, όμως, που δεν συνέτρεξαν εν προκειμένω.

Η εταιρεία επικαλέστηκε τη δυνατότητα μονομερούς τροποποίησης του συμβολαίου που της επιφυλάσσει όρος που, ως ειδικότερος, θεωρείται ότι κατισχύει της παρέκκλισης. Ωστόσο, ένας τέτοιος ισχυρισμός δεν έγινε αποδεκτός από την Αρχή, λόγω του ότι η παρέκκλιση δεν συνιστά ειδικό όρο του συμβολαίου, αλλά ειδικότερη εξατομικευμένη συμφωνία, διάφορη των ειδικών όρων του συμβολαίου, που κατισχύει του συνόλου των όρων αυτού, τόσο των γενικών όσο και των ειδικών. Επομένως, η παρέκκλιση του συμβολαίου συνιστά ουσιώδες, κρίσιμο στοιχείο της σύμβασης, στο οποίο στηρίχτηκε η σύναψή της.

Ο Συνήγορος του Καταναλωτή έκρινε ότι η αφαίρεση της επίμαχης κάλυψης από το ασφαλιστήριο συμβόλαιο έγινε κατά παράβαση των όσων προβλέπονται στην ασφαλιστική σύμβαση, καθώς η εταιρεία προέβη σε τροποποίηση των όρων μονομερώς, ήτοι χωρίς να δώσει το δικαίωμα στον ασφαλισμένο να συνεχίσει την ασφάλισή του με τους ίδιους όρους που ίσχυαν πριν από την αλλαγή.

Άρνηση καταβολής ασφαλιστικών αποζημιώσεων

• Περιπτώσεις ασφαλιστηρίων συμβολαίων υγείας

Μετά τη διαμεσολάβηση της Αρχής, ασφαλιστική εταιρεία που αρχικώς είχε αρνηθεί την καταβολή αποζημίωσης σε καρκινοπαθή για συγκεκριμένη εξέταση μοριακής ανάλυσης που πραγματοποίησε σε νοσοκομείο του εξωτερικού, με την αιτιολογία ότι ο γονιδιακός έλεγχος θεωρείται διαγνωστική εξέταση και, ως τέτοια, δεν καλύπτεται από τους όρους του συμβολαίου, τελικά προέβη στην καταβολή της αιτούμενης αποζημίωσης.

Ειδικότερα, ύστερα από μελέτη της σχετικής υπόθεσης, ο Συνήγορος του Καταναλωτή υποστήριξε ότι η εν λόγω εξέταση έγινε στο πλαίσιο νοσηλείας του ασφαλισμένου, κρίθηκε αναγκαία από τον θεράποντα ιατρό του για την επιλογή και τη χορήγηση θεραπείας διαφορετικής από αυτές που είχαν ήδη εφαρμοστεί στο παρελθόν χωρίς αποτέλεσμα για την αντιμετώπιση της νόσου και ότι, επομένως, έπρεπε να καλυφθεί.

Θετική για την καταναλώτρια υπήρξε και η παρέμβαση του Συνηγόρου του Καταναλωτή σε υπόθεση άρνησης της ασφαλιστικής της εταιρείας να την αποζημιώσει για νοσηλεία που πραγματοποίησε σε νοσοκομείο, λόγω αμφισβήτησης του ατυχηματικού χαρακτήρα του περιστατικού. Πρόσθετος ισχυρισμός της εταιρείας ήταν ότι το συμβάν ούτως ή άλλως, ανεξάρτητα από την αιτία του (πάθηση ή ατύχημα), δεν κρίνεται ασφαλιστικά καλυπτόμενο, δεδομένου ότι εμπίπτει στις περιπτώσεις ετήσιας αναμονής του συμβολαίου.

Ο Συνήγορος του Καταναλωτή επισήμανε προς την εταιρεία ότι η στάση της έρχεται σε αντίθεση με τις συναλλακτικές αρχές που προβλέπει ο Κώδικας Καταναλωτικής Δεοντολογίας, αλλά και ότι έχει σαν αποτέλεσμα, αφενός, τη διάψευση των τυπικών και δικαιολογημένων προσδοκιών της ασφαλισμένης ως προς την εξέλιξη της συναλλακτικής της σχέσης, αφετέρου, τη διασάλευση της δικαιολογημένα προσδοκώμενης ασφάλειας των συναλλαγών.

Υπό το φως αυτών των επισημάνσεων, η εταιρεία επανεξέτασε τη θέση της και προέβη, κατά παραίνεση της Αρχής, σε καταβολή της ασφαλιστικής αποζημίωσης.

Σε άλλη περίπτωση, καταναλωτής προσέφυγε στον Συνήγορο του Καταναλωτή, λόγω της άρνησης της ασφαλιστικής του εταιρείας, με την οποία διατηρούσε ασφαλιστήριο συμβόλαιο νοσοκομειακής περίθαλψης, να του καταβάλει επίδομα νοσηλείας για τη διενέργεια χειρουργείου 1 ημέρας (με δελτίο εισαγωγής και εξιτήριο την ίδια ημέρα) σε δημόσιο νοσοκομείο.

Η εταιρεία αρνήθηκε την καταβολή της παροχής, θεωρώντας ότι, σύμφωνα με τους συμβατικούς όρους της κάλυψης, το αξιούμενο επίδομα προϋπέθετε την παραμονή του ασφαλισμένου στο νοσοκομείο και ότι ο όρος αυτός δεν συντρέχει χωρίς νοσηλεία για 1 τουλάχιστον βράδυ.

Από τη συνδυαστική ανάγνωση των όρων της επίμαχης ασφαλιστικής σύμβασης, ο Συνήγορος του Καταναλωτή διαπίστωσε ότι η προϋπόθεση που έθετε η εταιρεία σχετικά με την πραγματοποίηση τουλάχιστον μίας διανυκτέρευσης εντός δημοσίου νοσοκομείου ή για την παραμονή εντός του νοσοκομείου για τουλάχιστον 24 ώρες, προκειμένου έτσι να ενεργοποιηθούν οι προϋποθέσεις καταβολής επιδόματος νοσηλείας, δεν προέκυπτε ευθέως και με σαφήνεια.

Επιπλέον, λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι, λόγω του προκεχωρημένου της ηλικίας και του επιβαρημένου ιατρικού ιστορικού του ασφαλισμένου, θα ήταν απόλυτα εύλογο και δικαιολογημένο, με ιατρικά κριτήρια, να παραμείνει τουλάχιστον για μία διανυκτέρευση για μετεγχειρητική παρακολούθηση στο νοσοκομείο, κάτι που προτάθηκε από τους θεράποντες ιατρούς, αλλά δεν συνέβη κατόπιν δικής του επιμονής και διαβεβαίωσης ότι είναι σε καλή κατάσταση, η Αρχή κάλεσε την εταιρεία και αυτή ανταποκρίθηκε θετικά να επανεξετάσει τη δυνατότητα ενεργοποίησης της επίμαχης κάλυψης.

• Περιπτώσεις ασφαλιστηρίων συμβολαίων αυτοκινήτων

Η Αρχή δέχτηκε την αναφορά καταναλωτή σχετικά με την άρνηση της ασφαλιστικής του εταιρείας να τον αποζημιώσει για τον καλυπτόμενο κίνδυνο της κλοπής του αυτοκινήτου του, με την αιτιολογία ότι αυτό βρέθηκε εντός 90 ημερών από την ημερομηνία της κλοπής σε κατάσταση ολοκληρωτικής καταστροφής.

Η εταιρεία στήριξε τον ισχυρισμό της σε σχετική εξαίρεση του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, την οποία, ωστόσο, η Αρχή θεώρησε ως καταχρηστικό γενικό όρο συναλλαγών, καθώς, σύμφωνα και με τη νομολογία, ως ολική κλοπή έχει κριθεί ότι πρέπει να θεωρείται και η ανεύρεση του αυτοκινήτου πριν από την παρέλευση της παραπάνω προθεσμίας σε φυσική ή νομική κατάσταση τέτοια, που να μην είναι δυνατή η απόδοσή του στον ασφαλισμένο, καθώς η ανεύρεση κλαπέντος αυτοκινήτου σε κατάσταση ολοκληρωτικής καταστροφής ισοδυναμεί με ολική κλοπή.

Στο πλαίσιο συνάντησης που πραγματοποιήθηκε στα γραφεία της Αρχής για τη συζήτηση της υπόθεσης, η εταιρεία, αφενός, δέχτηκε να καταβάλει στον ασφαλισμένο την αιτούμενη αποζημίωση, αφετέρου, δεσμεύτηκε για τη μελλοντική απάλειψη του επίμαχου όρου από τα ασφαλιστήρια συμβόλαιά της.

Σε άλλη περίπτωση, καταναλώτρια υπέβαλε αναφορά στον Συνήγορο του Καταναλωτή κατά της ασφαλιστικής εταιρείας, στην οποία ήταν ασφαλισμένο το όχημά της έως και το 2006, οπότε και εκλάπη. Αντικείμενο της αναφοράς ήταν η αμέλεια της ασφαλιστικής εταιρείας να προβεί, μετά το συμβάν της κλοπής, σε όλες τις απαραίτητες ενέργειες για τη διαγραφή του οχήματος από το όνομα της ασφαλισμένης, με αποτέλεσμα η τελευταία να βρεθεί αντιμέτωπη με πρόστιμα της αρμόδιας εφορίας για ανασφάλιστο όχημα και με οφειλές τελών κυκλοφορίας για τα έτη από το 2007 έως και το 2018.

Μετά τις διαμεσολαβητικές ενέργειες της Αρχής, η εταιρεία προέβη στα νόμιμα για την έκδοση απογραφικού δελτίου αυτοκινήτου, καθώς και στην πληρωμή των προστίμων που αδίκως είχαν επιβληθεί στην ασφαλισμένη, συνολικού ποσού 3.256 ευρώ.

Παρεμφερής ήταν και η υπόθεση καταναλώτριας που προσέφυγε στον Συνήγορο του Καταναλωτή, καταγγέλλοντας την άρνηση της ασφαλιστικής της εταιρείας, με την οποία διατηρούσε ασφαλιστήριο συμβόλαιο αυτοκινήτου, να της καταβάλει την οφειλόμενη ασφαλιστική αποζημίωση για τον καλυπτόμενο κίνδυνο της κλοπής του οχήματος.

Η άρνηση της εταιρείας βασίστηκε, κυρίως, στο γεγονός ότι, από τον έλεγχο των κλειδιών του οχήματος, προέκυπτε ότι το ένα από τα δύο κλειδιά είχε χρησιμοποιηθεί σε χρόνο μεταγενέστερο της δηλωθείσας κλοπής.

Με τη διαμεσολάβηση της Αρχής και ύστερα από βεβαίωση της κατασκευάστριας εταιρείας ότι στην ανάγνωση οποιουδήποτε κλειδιού χωρεί, γενικά, κίνδυνος λάθους, σε συνδυασμό και με το ότι στο επίμαχο όχημα διαπιστώθηκε, ύστερα από έλεγχο, απορρύθμιση της σωστής καταγραφής των ημερομηνιών χρήσης, η ασφαλιστική εταιρεία συμφώνησε να προχωρήσει στην καταβολή της αιτούμενης ασφαλιστικής αποζημίωσης, συνολικού ύψους 10.000 ευρώ.

Δείτε εδώ ολόκληρη την Έκθεση για το 2018 της Ανεξάρτητης Αρχής “Συνήγορος του Καταναλωτή”.

Δείτε εδω το Δελτίο τύπου που εξέδωσε η Αρχή, με αφορμή την παράδοση της ετήσιας έκθεσης στον Πρόεδρο της Βουλής.