Συγκρότηση & Ανάλυση του Xαρτοφυλακίου Ασφαλίσεων Υγείας (Μέρος Β’)

Στο 2o μέρος της μελέτης του κ. Ιωάννη Πεπελάση αναφέρονται οι παράγοντες που επηρεάζουν το πελατολόγιο και αναλύεται ο Ηθικός Κίνδυνος στις ασφαλίσεις υγείας.

Η μελέτη του κ. Ιωάννη Πεπελάση, διαρθρωμένη σε τέσσερα κεφάλαια, διαπραγματεύεται την ορθή συγκρότηση του χαρτοφυλακίου των Ασφαλίσεων Υγείας και την αναγκαιότητα της ενδελεχούς επεξεργασίας των στοιχείων που καθορίζουν την εικόνα του.
Στο 1ο Κεφάλαιo αναλύθηκαν οι πρωταρχικοί παράγοντες που επηρεάζουν τη συγκρότηση και τη δυναμική του Χαρτοφυλακίου Ασφαλίσεων Υγείας, όπως: η ενδεικνυόμενη ηλικιακή σύνθεση του ασφαλισμένου πληθυσμού, η εμπορική πολιτική, η ορθή εκτίμηση της επιρροής των δημογραφικών στοιχείων, η πρόγνωση της πορείας της κατάστασης υγείας των προς ασφάλιση προσώπων.
Στο 2ο και 3ο Κεφάλαιο της μελέτης, που δημοσιεύουμε παρακάτω, αναφέρονται οι παράγοντες που επηρεάζουν το πελατολόγιο (οι όροι και οι παροχές της ασφάλισης, η επαγγελματική κατάρτιση των στελεχών και των διαμεσολαβητών, η τήρηση της δεοντολογίας, το marketing, η οικονομική συγκυρία, τα ασφάλιστρα) και αναλύεται ο Ηθικός Κίνδυνος στις ασφαλίσεις υγείας.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ B
Το πελατολόγιο και οι επηρεασμοί του

1. Η αρτιότητα των προϊόντων της ασφάλισης
2. Η κατάρτιση των στελεχών
3. Ο μακροχρόνιος σχεδιασμός δράσης της ασφαλιστικής επιχείρησης:
   i. Ως προς τα Προϊόντα
   ii. Ως προς τα Δίκτυα διανομής
   iii. Ως προς το Marketing
4. Οι οικονομικές συνθήκες και το Ασφάλιστρο

Κάθε ασφαλιστική επιχείρηση, στο πλαίσιο της λειτουργίας της, θέτει ως κυρίαρχο στόχο της να διατηρεί – συγκρατεί το μέρος εκείνο του πελατολογίου της που θα της επιφέρει κέρδη. Για την επίτευξη αυτού του βασικού στόχου της, δείχνει ιδιαίτερη επιμέλεια στους παράγοντες, οι οποίοι εν συνεχεία αναλύονται.

Η αρτιότητα των προϊόντων της ασφάλισης

Σύμφωνα με όλες τις έρευνες που έχουν διεξαχθεί, αφενός, και με τη συσσωρευμένη εμπειρία, αφετέρου, μέγα μέρος απωλειών χαρτοφυλακίου οφείλεται στη δυσαρέσκεια των πελατών, που αποδίδεται στις ακόλουθες συγκεκριμένες αιτίες:

• Στους όρους της ασφάλισης

Είναι αλληλένδετοι με την ποιότητα των προσφερόμενων υπηρεσιών, διότι αυτοί καθορίζουν τον τρόπο λειτουργίας της ασφαλιστικής σύμβασης και καθορίζουν τις υποχρεώσεις και τα δικαιώματα του ασφαλιστή και του αντισυμβαλλόμενού του. Κατά συνέπεια, δεν είναι δυνατόν να παρασχεθεί η ασφαλιστική κάλυψη άνευ όρων. Η επιβολή, διά των όρων, πολλών περιορισμών στην κάλυψη συνιστά στοιχείο υπερβολής και εξαναγκάζει τον ασφαλισμένο σε πολύ μεγαλύτερη συμμετοχή του στις δαπάνες για την αποκατάσταση της υγείας του, σε σχέση με αυτές που ο ίδιος επιθυμεί ή που αντέχει οικονομικά.

Σε ασφαλιστικές επιχειρήσεις με όρους ασφαλίσεων υγείας λίαν περιοριστικούς ή που αυτοί αλληλοεπικαλύπτονται, συχνά παρατηρείται το φαινόμενο να διακόπτει την ασφάλισή του σημαντικός αριθμός νέων σε ηλικία ασφαλισμένων προσώπων, που συμβάλλουν αποτελεσματικά στη σύνθεση του “υγιούς” χαρτοφυλακίου. Λόγω της νεαρής ηλικίας και της πολύ καλής υγείας, είναι εύκολο το πλήθος αυτό των πελατών να απευθυνθεί, μετά από διερεύνηση, σε άλλες ασφαλιστικές επιχειρήσεις που θεωρεί ότι χρησιμοποιούν ξεκάθαρους όρους στις συμβάσεις τους και δίχως αυτοί (οι όροι) να ακολουθούν δαιδαλώδεις διαδρομές.

Οι ασάφειες ή οι γενικότητες των όρων των ασφαλιστικών συμβάσεων, αφενός, βρίσκονται σε αντίθεση με τη νομοθεσία, αφετέρου, δεν αποτελούν αντικείμενο ορθής και δεοντολογικής πρακτικής, διότι δημιουργούν αιτίες συγκρούσεων μεταξύ ασφαλισμένων και ασφαλιστικών επιχειρήσεων.

Αυτονόητο είναι ότι η εφαρμογή των αναγκαίων, των εύλογων και χωρίς το στοιχείο της υπερβολής περιοριστικών όρων ενεργοποιεί στον καταναλωτή το κίνητρο αγοράς της ασφάλισης και εν συνεχεία αισθάνεται ικανοποιημένος από τις υπηρεσίες που αγόρασε.

• Στις παροχές

Οι παροχές της ασφαλιστικής κάλυψης και η συνεκτίμηση του κόστους της αποτελούν βασικό κριτήριο του καταναλωτή, προκειμένου να λάβει την απόφαση της αγοράς του ασφαλιστικού προϊόντος.

Είναι δύσκολο να παραγνωριστεί ότι σοβαρή επιδίωξη του καταναλωτή είναι η μακροχρόνια ασφάλιση της υγείας του και συχνότατα αυτός αναζητά να είναι ισόβιου χαρακτήρα η σταθερότητα των εκατέρωθεν υποχρεώσεων που απορρέουν από την ασφαλιστική σύμβαση. Επίσης, κύρια ανάγκη του καταναλωτή είναι το συγκεκριμένο ασφαλιστικό προϊόν που αγοράζει να είναι “ες αεί” προσαρμόσιμο στα εκάστοτε νέα δεδομένα της περίθαλψης που θα προκύπτουν από την εξέλιξη της τεχνολογίας και της ιατρικής επιστήμης.

Παράδειγμα: εξασφαλίζεται με τον καλύτερο δυνατό τρόπο ο ασφαλισμένος εάν ως πρόβλεψη } παροχή στην ασφάλισή του εντάσσεται η δυνατότητα αποζημίωσής του σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης χωρίς διανυκτέρευση σε νοσοκομείο ή κλινική. Πράγματι, για αρκετές χειρουργικές επεμβάσεις, ενώ στο παρελθόν ήταν απαραίτητη η νοσηλεία διαρκείας τριών ή και περισσότερων ημερών, σήμερα, με την πρόοδο της τεχνολογίας, η νοσηλεία για τα ίδια περιστατικά είναι βραχεία –ολίγων ωρών μόνο. Τα κλασικά, παλαιά, παραδοσιακά προϊόντα ενδο-Νοσοκομειακής Περίθαλψης αποζημιώνουν περιστατικά για τα οποία απαιτείται τουλάχιστον μία διανυκτέρευση σε νοσοκομείο ή κλινική.

• Η κατάρτιση των στελεχών

Ο τρόπος διαχείρισης του χαρτοφυλακίου σε όλο της το φάσμα (underwriting, claims, πωλήσεις, κ.λπ.) εκφράζει κατά κύριο λόγο την ποιότητα στην εξυπηρέτηση του πελάτη – ασφαλισμένου εκ μέρους της ασφαλιστικής επιχείρησης. Αναμφίβολα, η εξυπηρέτηση των πελατών εντάσσεται στη λειτουργική αποστολή των δικτύων διανομής. Δεν παύει, όμως, η ποιότητα της εξυπηρέτησης των πελατών να αναδεικνύεται και από το επαγγελματικό επίπεδο των ατόμων που στελεχώνουν ακόμη και τους εξειδικευμένους τομείς διαχείρισης της ασφαλιστικής επιχείρησης. Η συνειδητοποίηση των ασφαλιστικών αναγκών των πελατών επιβάλλει στα άτομα που στελεχώνουν τους εξειδικευμένους τομείς της ασφαλιστικής επιχείρησης να μη δρουν σε περιχαρακωμένα πεδία “μηχανικής” διαχείρισης. Απεναντίας, το υψηλό επίπεδο της κατάρτισής τους διευκολύνει τα δίκτυα διανομής στην επίτευξη του κύριου στόχου τους, που είναι η προώθηση των προϊόντων, αφενός, και η “εξυπηρέτηση”, αφετέρου, η οποία δημιουργεί “πιστούς” και “ευχαριστημένους” πελάτες.

Οι “γνώσεις” δεν χαρακτηρίζονται από στατικότητα. Το οικονομικό και ασφαλιστικό περιβάλλον μεταβάλλεται συνεχώς, άρα το στελεχιακό δυναμικό της επιχείρησης οφείλει να επικαιροποιεί τις γνώσεις του. Η εν γένει διαχείριση των ασφαλιστικών κινδύνων δεν είναι τίποτε άλλο παρά ένα σύνολο αποφάσεων που συνδέεται στενά με τις μεταβολές αυτού του περιβάλλοντος.

Παράδειγμα: ο underwriter, όταν εξετάζει αίτημα ασφάλισης, έχει δύο επιλογές: ή θα αποφασίσει να το αποδεχθεί και θα ασφαλίσει (ακόμη και με επιβολή πρόσθετων περιοριστικών όρων) ή θα αποφασίσει να το απορρίψει. Οι αποφάσεις αυτές λαμβάνονται όχι αυθόρμητα και επιπόλαια, αλλά κατόπιν συνδυασμού πολλών παραγόντων που συνεχώς μεταβάλλονται και αλληλεπιδρούν. Για να ληφθεί, λοιπόν, η απόφαση της αποδοχής του κινδύνου, απαραιτήτως συνεκτιμώνται όλα εκείνα τα στοιχεία που θα τον καθορίσουν, όπως δηλαδή το φύλο, η ηλικία, το ιστορικό της υγείας με την πρόγνωση της εξέλιξής της, η επαγγελματική δραστηριότητα, η οικονομική κατάσταση. Κατά συνέπεια, η πολυσχιδής συνδυαστική σκέψη είναι αυτή που θα οδηγήσει στη σωστή απόφαση. Η σωστή απόφαση είναι θεμελιώδης για τη συγκρότηση ενός υγιούς και κερδοφόρου χαρτοφυλακίου και το πρώτο ουσιαστικό βήμα προς αυτή την κατεύθυνση. στα επόμενα βήματα εντάσσεται η ορθή διαχείριση του χαρτοφυλακίου, συζευγμένη με την ικανοποίηση των ασφαλισμένων πελατών. Ο διακανονιστής των αποζημιώσεων αποφασίζει εάν θα αποζημιώσει τη ζημιά και μέχρι ποιο ποσό. Για να καταβληθεί η ασφαλιστική αποζημίωση, η απόφαση για κάποιες περιπτώσεις συνδέεται με γεγονότα που δημιουργούν υποψίες ως προς τα δεδομένα τους και η διακρίβωσή τους, για να είναι αποτελεσματική, πρέπει να ενεργοποιεί τον στοχασμό.

Αναγκαία είναι η “πολύπλευρη γνώση” των στελεχών ή η προσήλωση στην εξειδίκευση; Ποια από τις δύο πολιτικές είναι αυτή που με την άσκησή της θα ευδοκιμήσει η ανάπτυξη και η κερδοφορία του χαρτοφυλακίου; Δεν είναι λίγοι αυτοί που επιμένουν ότι μετά από έναν αριθμό ετών παραμονής ενός στελέχους, λ.χ. στο underwriting, είναι χρήσιμο και εποικοδομητικό να μετακινείται στον τομέα του διακανονισμού των αποζημιώσεων. Η πολύπλευρη και εν τω βάθει γνώση ποτέ δεν υπήρξε άκαρπη, τόσο για την επιχείρηση όσο και για το στέλεχός της.

Ο μακροχρόνιος σχεδιασμός δράσης της ασφαλιστικής επιχείρησης

i. Ως προς τα Προϊόντα

Το νέο ασφαλιστικό προϊόν όταν δημιουργείται, δεν προγραμματίζεται, ούτε σχεδιάζεται, ώστε να διοχετευθεί στην αγορά για ένα σύντομο χρονικό διάστημα. Απεναντίας, ο σχεδιασμός του ασφαλιστικού προϊόντος διενεργείται με την προοπτική να προτιμηθεί από το ευρύ φάσμα των καταναλωτών, άρα να καταγράψει μεγάλο αριθμό πωλήσεων. Επομένως, επιδιώκεται ο κύκλος ζωής του προϊόντος να είναι όσο το δυνατόν εκτεταμένος.

Ο μικρός κύκλος ζωής ενός προϊόντος μπορεί να σημαίνει ότι:

• Το προϊόν δεν τυγχάνει αποδοχής και απαξιώνεται σε σύντομο χρόνο.
• Το προϊόν τυγχάνει αποδοχής αλλά οι οικονομικοί και λοιποί του δείκτες είναι αρνητικοί. Δηλαδή, μπορεί να είναι ζημιογόνο για την ασφαλιστική επιχείρηση, διότι τα περιστατικά επέρχονται συχνότερα ή και με μεγαλύτερη δριμύτητα από το αναμενόμενο.
• Το κόστος ανάπτυξης του προϊόντος είναι απαγορευτικό. Πράγματι, συγκεκριμένες δαπάνες, όπως αυτές της προβολής και διαφήμισης, δεν είναι ευκαταφρόνητες.

Επίσης, η διακοπή της διάθεσης του προϊόντος λαμβάνει χώρα, ίσως, διότι δεν ανταποκρίνεται σε νέες ασφαλιστικές ανάγκες που προκύπτουν στην πορεία του χρόνου. Επομένως, ένα προϊόν δημιουργείται (γεννάται), μπαίνει στην κυκλοφορία, με τα δίκτυα διανομής να το προωθούν, και αρχίζει να καταγράφει πωλήσεις. Μετά από παρέλευση κάποιου χρονικού διαστήματος (κατά κανόνα μεγάλου), ατονεί η αγοραστική του δύναμη και διακόπτεται η διάθεση του προϊόντος στην αγορά. Αυτή η διαδρομή που, μόλις, περιγράψαμε ονομάζεται Κύκλος Ζωής του Προϊόντος (βλ. γράφημα 1).

Το προϊόν της ασφάλισης υγείας του οποίου διακόπτεται η διάθεσή του στην αγορά, θα συνεχίσει τη ζημιογόνο του πορεία για την ασφαλιστική επιχείρηση (τούτο ισχύει οπωσδήποτε στα ισόβια προγράμματα ασφάλισης). Αυτή η δυσμενής εξέλιξη οφείλεται στη γήρανση της ασφαλισμένης ομάδας που ήδη έχει αγοράσει το συγκεκριμένο προϊόν, διότι δεν εμπλουτίζεται με νέα άτομα. Κατά συνέπεια, το εισπραττόμενο ασφάλιστρο θα υπολείπεται του κόστους των ζημιών και οι σημαντικές κατ’ έτος αυξήσεις ασφαλίστρων είναι μονόδρομος για την ασφαλιστική επιχείρηση.

Το μυστικό του μεγάλου κύκλου ζωής του ασφαλιστικού προϊόντος βρίσκεται στον σχεδιασμό της τεχνικής του βάσης. Αν αυτό έχει τη δυνατότητα να προσαρμόζεται με προσθήκες παροχών που να ικανοποιούν τις εκάστοτε προκύψασες ασφαλιστικές ανάγκες, θα ανταποκρίνεται στις προσδοκίες των πελατών και για εκτεταμένη σειρά ετών θα είναι ανταγωνιστικό.

ii. Ως προς τα Δίκτυα Διανομής

Δεν είναι αυτοσκοπός για την ασφαλιστική επιχείρηση η προώθηση με οποιονδήποτε τρόπο των προϊόντων ασφαλίσεων υγείας. Στόχος της είναι η προώθησή τους να γίνεται συντεταγμένα και το καθημερινό της μέλημα είναι η πολύπλευρη υποστήριξη προς τα Δίκτυα Διανομής της.

Η υποστήριξη της ασφαλιστικής επιχείρησης διαπιστώνεται από την ποιότητα της προσφερόμενης εκπαίδευσης και καθοδήγησης, από την αρτιότητα του κανονισμού συνεργασίας με τα δίκτυά της και από την προβολή των προϊόντων της στην κοινωνία.

Για την προώθηση των Ασφαλίσεων Υγείας, οι διαμεσολαβητές επιλέγουν ασφαλιστική επιχείρηση να συνεργαστούν με κριτήρια:

• Την ποιότητα της διαχείρισης που ασκεί.
• Την ποιότητα του προϊόντος συνδυαστικά με το κόστος του.
• Την προοπτική αγαστής συνεργασίας μαζί της με μεγάλο χρονικό ορίζοντα (π.χ. 15ετίας).
• Τις αμοιβές τους.

iii. Ως προς το Marketing

Η αποστολή του Marketing δικαιολογεί το επιβεβλημένο της δράσης του:

• Η ανάδειξη νέων αναγκών.
• Ο σχεδιασμός προϊόντων που, επειδή ικανοποιούν τις ανάγκες του πελάτη, εμπεριέχουν αξία και τον ωφελούν.
• Ο εντοπισμός νέων αγορών και η διείσδυση σε αυτές.
• Η στενή παρακολούθηση των δρώμενων της αγοράς αναφορικά με τον ανταγωνισμό και την αλλαγή των οικονομικών συνθηκών της.

Η παροχή βοηθητικών “εργαλείων” για την προσαρμογή του προϊόντος στο συνεχώς μεταβαλλόμενο “περιβάλλον” των πολυποίκιλων αναγκών και των οικονομικών συγκυριών είναι η πεμπτουσία του marketing.

Οι οικονομικές συνθήκες και το Ασφάλιστρο

Σπουδαίος παράγοντας επηρεασμού της σύνθεσης του χαρτοφυλακίου, αναμφισβήτητα, είναι ο οικονομικός. Σε χρονικές περιόδους με οικονομική ανάπτυξη, η διαχείριση του χαρτοφυλακίου, εφόσον διεξάγεται με σύνεση, καθιστά την κερδοφορία εφικτή χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Σε περιόδους, όμως, που τις χαρακτηρίζει οικονομική ύφεση, οι πρώτοι που αποχωρούν από την ασφάλιση είναι, ως επί το πλείστον, νεαρά (και υγιή) άτομα, διότι πλήττονται περισσότερο από την οικονομική συγκυρία. Αυτοί που βρίσκονται σε προχωρημένη ηλικία ή και σε κακή υγεία θα καταβάλουν κάθε προσπάθεια ώστε να διατηρήσουν την ασφάλισή τους σε ισχύ, παρά το γεγονός ότι υφίστανται και οι ίδιοι τις συνέπειες της οικονομικής κρίσης.

Επομένως, σε περιόδους οικονομικής ύφεσης, στο χαρτοφυλάκιο περιορίζεται βαθμιαία το πλήθος των βελτιωμένων κινδύνων και αυξάνεται δραματικά το πλήθος των βεβαρυμμένων κινδύνων, με αποτέλεσμα οι αποζημιώσεις που καταβάλλονται να καταλαμβάνουν πεδίο ευρύτερο των προβλέψεων του ασφαλιστή. Οδηγούμαστε, λοιπόν, μοιραία στο συμπέρασμα ότι, σε αυτή την περίπτωση, το ασφάλιστρο τείνει να καταστεί ή καθίσταται ανεπαρκές.

Συρρικνώνεται το πελατολόγιο και φθίνει το χαρτοφυλάκιο, όταν οι ετήσιες αυξήσεις των ασφαλίστρων κρίνονται από τους ασφαλισμένους υπερβολικές και δυσβάστακτες. Οι ουσιαστικές αιτίες αυξήσεων των ασφαλίστρων είναι η μεταβολή της ηλικίας του ασφαλισμένου προσώπου και η αύξηση του κόστους της περίθαλψης (βλ. γράφημα 2).

Το διαρκώς αυξανόμενο κόστος της περίθαλψης συνδέεται στενά και με την εξέλιξη της τεχνολογίας, η οποία δραστήρια κινείται για να εξυπηρετεί την ανάγκη για αποτελεσματική και βραχεία περίθαλψη. Όμως, η βραχεία και αποτελεσματική περίθαλψη επετεύχθη από τη χρήση ακριβών υλικών, που κατά κόρον χρησιμοποιούνται στις πάσης φύσεως επεμβάσεις. Οι υψηλές τιμές της νέας γενεάς φαρμάκων συντελούν στην εκτίναξη του κόστους της υγείας. Για να συγκροτηθεί χαρτοφυλάκιο ασφαλίσεων υγείας, λαμβάνεται σοβαρά υπόψη η δυνατότητα του μέσου καταναλωτή να καταβάλλει το ασφάλιστρο. Επομένως, δεν θα είναι εύκολο να λάβει απόφαση αγοράς ο καταναλωτής αν κληθεί να καταβάλλει υψηλό ασφάλιστρο ή δεν θα διατηρήσει την ασφάλισή του σε ισχύ, αν το ασφάλιστρο πάψει να του είναι προσιτό. Εν τοιαύτη περιπτώσει, η ηλικιακή πυραμίδα δεν θα εξακολουθεί να δομείται με ορθό λογισμό. Δεν προσπερνάται ασχολίαστο το γεγονός ότι ο υπολογισμός της νοσηρότητας της κάθε ηλικίας, στην οποία στηρίζεται ο υπολογισμός του ασφαλίστρου, προκύπτει από μελέτες στον γενικό πληθυσμό. Αν αυτές οι μελέτες δεν τύχουν κατάλληλης επεξεργασίας για να προσδιοριστεί το μοντέλο του πελατολογίου που επιθυμεί ο ασφαλιστής και να κινηθεί μεθοδικά ώστε το συγκροτηθέν χαρτοφυλάκιο να είναι κερδοφόρο, το οικονομικό αποτέλεσμα που θα προκύψει, θα απέχει από το να είναι ευχάριστο.

Είναι γενικά παραδεκτό ότι οι κύριοι καθοριστικοί παράγοντες της ασφάλισης είναι δύο: η «ανάγκη» να αντιμετωπιστούν οι οικονομικές συνέπειες του τυχαίου και του απρόοπτου γεγονότος και το «ασφάλιστρο». Και ενώ η «ανάγκη» είναι από τη φύση της ευκόλως προσδιορίσιμη, το «ασφάλιστρο» για να προσδιοριστεί (ειδικά για τις ασφαλίσεις υγείας) απαιτείται η επεξεργασία στατιστικών δεδομένων που σχετίζονται με τη μέτρηση και την εκτίμηση του κινδύνου, ο οποίος ενδεχομένως να επέλθει.

Στην παρούσα εργασία καταδεικνύεται ότι οι οικονομικές συνέπειες του κινδύνου της ασφάλισης υγείας εξαρτώνται από παράγοντες συνεχώς μεταβαλλόμενους και έχουν αντίκρισμα στο ασφάλιστρο. Εξαιτίας αυτού του λόγου, η πολιτεία προέβη σε νομοθετική ρύθμιση με τον Νόμο 4364/16, με στόχο την επάρκεια του ασφαλίστρου, ώστε η ασφαλιστική επιχείρηση για τις ασφαλίσεις Ζωής να δύναται ευχερώς να καταβάλλει ασφαλιστικές αποζημιώσεις στους παθόντες ασφαλισμένους της.

Ο προαναφερόμενος νόμος συνιστά υποχρέωση προσαρμογής της ελληνικής νομοθεσίας στην Οδηγία 2009/138/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου σχετικά με την άσκηση δραστηριοτήτων ασφάλισης και αντασφάλισης (Φερεγγυότητα II).

Σύμφωνα με το Άρθρο 149 του μνημονευομένου νόμου, το οποίο αναφέρεται στις ασφαλίσεις Ζωής (άρθρο 182 της Οδηγίας 2009/138/ΕΚ):

1. Η κατάρτιση των τιμολογίων που χρησιμοποιούν οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις ζωής που λειτουργούν στην Ελλάδα, είτε με καθεστώς εγκατάστασης είτε με καθεστώς ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, είναι ελεύθερη και γίνεται σύμφωνα με τις τεχνοοικονομικές ανάγκες της κάθε επιχείρησης.
2. Οι γενικοί και ειδικοί όροι των ασφαλιστηρίων συμβολαίων, των τιμολογίων, των τεχνικής φύσεως στοιχείων που χρησιμοποιούνται από τις ασφαλιστικές και αντασφαλιστικές επιχειρήσεις για τον υπολογισμό των ασφαλίστρων και των τεχνικών προβλέψεων, και τυχόν άλλων εγγράφων που η επιχείρηση χρησιμοποιεί κατά την παροχή ασφαλίσεων, δεν υπόκεινται σε προηγούμενη έγκριση, ούτε κοινοποιούνται συστηματικά σε οποιαδήποτε διοικητική αρχή.
3. Η Εποπτική Αρχή, με απόφασή της που δημοσιεύεται στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως, μπορεί να απαιτεί από τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις ζωής, με μόνο σκοπό τον έλεγχο της τήρησης διατάξεων σχετικά με τις αναλογιστικές αρχές, τη συστηματική κοινοποίηση των τεχνικής φύσεως στοιχείων που χρησιμοποιούνται για τον υπολογισμό των ασφαλίστρων και των σχετικών τεχνικών προβλέψεων.

Επιπλέον, δε, στο Κεφάλαιο Γ΄ Ειδικές Διατάξεις για την Ασφάλιση Ζωής (άρθρο 209 της Οδηγίας 2009/138/ΕΚ), στο Άρθρο 167, καθορίζεται με σαφήνεια ότι:

Τα ασφάλιστρα για τις νέες ασφαλιστικές δραστηριότητες πρέπει να είναι επαρκή, βάσει λογικών αναλογιστικών υποθέσεων, ώστε η επιχείρηση ασφάλισης ζωής να είναι σε θέση να εκπληρώνει όλες τις υποχρεώσεις της, και ιδίως την υποχρέωση σύστασης επαρκών τεχνικών αποθεματικών.

Προς τούτο, μπορούν να λαμβάνονται υπόψη όλες οι πτυχές της χρηματοοικονομικής κατάστασης της επιχείρησης ασφάλισης ζωής, χωρίς όμως να γίνεται συστηματικά και μόνιμα προσθήκη πόρων ξένων προς τα εν λόγω ασφάλιστρα και στο αποκτούμενο εισόδημα, κατά τρόπο που θα μπορούσε να κλονίσει τελικά τη φερεγγυότητα της συγκεκριμένης επιχείρησης.

Οι επιχειρήσεις ασφαλίσεων ζωής διαθέτουν όλα τα κατάλληλα έγγραφα ή στοιχεία, ώστε να μπορούν να τεκμηριώνουν προς την Εποπτική Αρχή τον τρόπο υπολογισμού και την επάρκεια των ασφαλίστρων κάθε νέας ασφαλιστικής δραστηριότητας, σύμφωνα με το παρόν άρθρο, και διατηρούν σχετικό ιστορικό αρχείο των εγγράφων και στοιχείων.

Είναι άδικο να αφήσουμε ασχολίαστο τον ρόλο των φορολογικών κινήτρων στην ασφάλιση γενικώς και στην ασφάλιση υγείας ιδιαιτέρως. Τα φορολογικά κίνητρα που χορηγούνται στους πολίτες από το κράτος προκειμένου να προσχωρήσουν στην ιδιωτική ασφάλιση, εντάσσονται στις οικονομικές συνθήκες στις οποίες καλείται να λειτουργήσει ο κλάδος ασφαλίσεων υγείας. Η πολιτεία με τις φοροαπαλλαγές, ουσιαστικά, χρηματοδοτεί το ασφάλιστρο που καταβάλλει ο καταναλωτής. Χωρίς σοβαρή επιφύλαξη δεχόμαστε ότι η φοροαπαλλαγή του ασφαλίστρου, πέρα από ισχυρό κίνητρο προς τον καταναλωτή, είναι και ισχυρός μοχλός ανάπτυξης των ασφαλιστικών εργασιών.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Γ
Ηθικός Κίνδυνος

1. Ο μηχανισμός της Ασφάλισης
2. Κατηγορίες Πελατών
3. Η γεωγραφική κατανομή των ασφαλισμένων κινδύνων και οι συνέπειές της
4. Τρόποι αντιμετώπισης του Ηθικού Κινδύνου

Ο μηχανισμός της ασφάλισης

Ο Ηθικός Κίνδυνος, εν τάχει, είναι συνυφασμένος με τη συμπεροφορά του ασφαλισμένου στην ασφάλιση. Πριν αναπτύξουμε τα χαρακτηριστικά του, κρίνουμε σκόπιμο να κάνουμε την εισαγωγή που ακολουθεί, η οποία συνιστά το θεμέλιο της ασφαλιστικής πρακτικής:

Η ασφάλιση είναι ταμείο στο οποίο συνεισφέρουν χρηματικά ποσά (δηλαδή ασφάλιστρα) άτομα που τα συνδέει κοινό συμφέρον. Το κοινό συμφέρον των ατόμων (των ασφαλισμένων) αντανακλάται στην κάλυψη των οικονομικών συνεπειών που προκύπτουν από την επέλευση συγκεκριμένου κινδύνου που τα απειλεί. Στην παρούσα εργασία αναφερόμαστε στις οικονομικές συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου της κακής υγείας. Ο ασφαλιστής είναι ο διαχειριστής του ταμείου. Η διενεργούμενη λειτουργία του κοινού ταμείου προβλέπει όποιο άτομο της ομάδας υποστεί διακύμανση της υγείας του, θα εισπράξει από το κοινό ταμείο τόσα χρήματα όσα απαιτούνται (και μέχρι κάποιου συμφωνημένου συγκεκριμένου ορίου) για να καλυφθούν οι δαπάνες που θα υποβληθεί και που είναι απαραίτητες για να την αποκαταστήσει.

Όλα τα άτομα της ομάδας βρίσκονται σε παρόμοια κατάσταση υγείας: από άριστη έως καλή, άρα αναφερόμαστε σε “κοινωνία ομοίων κινδύνων”. Οι συνεισφορές τους (δηλαδή τα ασφάλιστρα) είναι με ακρίβεια υπολογισμένα επί τη βάσει του ανώτερου ορίου της αποζημίωσης που δικαιούνται τα μέλη να εισπράξουν και της νοσηρότητας της ηλικίας τους. Επομένως, οποιαδήποτε διεύρυνση της ασφαλισμένης ομάδας με άτομα κακής υγείας συνιστά άδικη πράξη, που στρέφεται εναντίον των συμφερόντων της ομάδος των “συντεταγμένα” ασφαλισμένων ατόμων.

Ο ασφαλιστής, δηλαδή η ασφαλιστική επιχείρηση, καλείται να διαχειριστεί με χρηστότητα και σύνεση τα συμφέροντα της ασφαλισμένης ομάδας. Δηλαδή οφείλει:

I. Να την εμπλουτίζει με άτομα που η υγεία τους ορίζεται όπως ακριβώς η αντίστοιχη της ασφαλισμένης ομάδας.

ΙΙ. Να την εμπλουτίζει με άτομα που η υγεία τους βρίσκεται σε μια πολύ μικρή απόκλιση από αυτή της ασφαλισμένης ομάδας, προσδιορίζοντας όμως διαφορετικά το ασφάλιστρο ή και τροποποιώντας τους όρους της ασφαλιστικής σύμβασης. δηλαδή, είτε θέτει πρόσθετο ασφάλιστρο (επασφάλιστρο) είτε εξαιρεί από την ασφαλιστική κάλυψη συγκεκριμένο πρόβλημα υγείας του υπό ασφάλιση ατόμου.

ΙΙΙ. Να αρνείται να διευρύνει την ασφαλισμένη ομάδα με άτομα που βρίσκονται σε κακή κατάσταση υγείας. Αν τα άτομα αυτής της κατηγορίας ασφαλιστούν, λόγω της δριμύτητας αλλά και της μεγάλης συχνότητας της επελεύσεως του κινδύνου, ταχέως θα εξαντλήσουν τους συσσωρευμένους πόρους (το απόθεμα) του ταμείου, με αποτέλεσμα να μην ικανοποιηθούν οι οικονομικές απαιτήσεις για αποζημιώσεις των άλλων ατόμων της ομάδας, που θα εγείρονται στο μέλλον.

Με άλλα λόγια, ο ασφαλιστής (η ασφαλιστική επιχείρηση) έχει ως αποστολή να τηρεί με ευλάβεια τη θεμελιώδη αρχή που διέπει την ασφάλιση και να είναι δογματικά προσηλωμένος σε αυτήν: όλοι οι ασφαλισμένοι υποχρεούνται να καταβάλλουν τα σωστά υπολογισμένα ασφάλιστρα, ώστε αυτά να επαρκούν να αποζημιώσουν τους λίγους που θα υποστούν τις οικονομικές συνέπειες από την επέλευση του κινδύνου της κακής υγείας.

Κατηγορίες Πελατών

Το αίτημα κυρίως των ευπόρων πελατών, που απαντάται συχνά, διατυπώνεται με το ακόλουθο ερώτημα: «Πόσα ασφάλιστρα πρέπει να καταβάλλω ώστε, αν νοσηλευτώ, να μην έχω καμία οικονομική επιβάρυνση και όλο το κόστος της νοσηλείας να το καταβάλλει η ασφαλιστική εταιρεία;».

Το προαναφερόμενο αίτημα είναι απολύτως λογικό, διότι:

Ι. Από τη μια πλευρά βρίσκεται η βαρέως πάσχουσα δημόσια ασφάλιση, η οποία λειτουργεί σπαταλώντας σημαντικούς οικονομικούς πόρους, δίχως να προσφέρει στους πολίτες τις επιθυμητές σε αυτούς υπηρεσίες, και δεν ικανοποιεί τις ανάγκες τους.

ΙΙ. Από την άλλη πλευρά βρίσκεται η ιδιωτική ασφάλιση, για την οποία διατηρείται σταθερή και ακλόνητη η απαίτηση των καταναλωτών, να εξακολουθεί συνεχώς να λειτουργεί κατά τρόπο υποδειγματικό και να μην αφήσει ποτέ το ελάχιστο έστω κενό στην ποιότητα των υπηρεσιών που παρέχει.

Θα συναντήσουμε τρεις βασικές κατηγορίες χαρακτήρων των προς ασφάλιση προσώπων:

Ι. Στην πρώτη κατηγορία, ο ενδιαφερόμενος επιθυμεί να συνάψει την ασφαλιστική σύμβαση όταν βρίσκεται σε καλή κατάσταση υγείας ώστε, αν στο μέλλον εκδηλωθούν προβλήματα στην υγεία του και προκύψουν δαπάνες που αφορούν την αποκατάστασή της, αυτές να καλυφτούν οπωσδήποτε. Καθίσταται εξόχως προφανές ότι η αντίληψη αυτής της κατηγορίας των πελατών επιτρέπει στην ασφαλιστική επιχείρηση να λειτουργεί αναπτυξιακά. Όμως, όπως θα δούμε στις επόμενες δύο κατηγορίες πελατών, η ανάπτυξη του χαρτοφυλακίου των ασφαλίσεων υγείας δεν είναι εύκολη υπόθεση.

ΙΙ. Στη δεύτερη κατηγορία, ο πελάτης επείγεται για να αποκτήσει το αγαθό της ασφάλισης, διότι ήδη η κατάσταση της υγείας του βρίσκεται σε μικρή ή μεγάλη διακύμανση. Έχει καταστεί σχεδόν βεβαία η ανάγκη για πολυδάπανη ιατρική του φροντίδα και επιθυμεί να την καλύψει μέσω της ασφάλισης υγείας.

Στην κατηγορία αυτή, οι ενδιαφερόμενοι –επειδή επείγονται να ασφαλιστούν– είναι συνήθως πιεστικοί για την ασφαλιστική τους κάλυψη, διότι ο κίνδυνος της κακής υγείας έχει ήδη εμφανιστεί. Η φιλοσοφία, όμως, στην οποία στηρίζεται η λειτουργία της ασφάλισης, βρίσκει γόνιμο έδαφος δράσης στα άτομα της προηγούμενης κατηγορίας, διότι η ασφαλιστική πρακτική στηρίζεται στην κάλυψη του περιστατικού υγείας που θα εκδηλωθεί για πρώτη φορά, μετά τη σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης. Η αντίληψη που εδράζει στη λογική: «Ασφαλίζομαι τώρα που εκδηλώθηκε το πρόβλημα υγείας», ευθύνεται για αλόγιστες χρηματικές εκροές από τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις, λόγω αυξημένου πλήθους αποζημιώσεων που δεν ήταν δυνατόν να προβλεφτούν, ώστε να ληφθούν υπόψη κατά τον υπολογισμό του ασφαλίστρου. Το βέβαιο είναι ότι το ασφάλιστρο θα καταστεί εξαιρετικά υψηλό και διόλου προσιτό στον μέσο καταναλωτή, αν στην ασφάλιση εντάσσονται άτομα με προβλήματα υγείας. Τα διαθέσιμα αποθέματα των ασφαλιστικών επιχειρήσεων που προκύπτουν από τα λογικά ασφάλιστρα, δεν είναι δυνατόν να έχουν τόσο μεγάλη συσσώρευση, ώστε να επαρκούν για να ικανοποιηθούν ασφαλώς οι απαιτήσεις των υποψηφίων πελατών που διακατέχονται από την προαναφερόμενη αντίληψη.

Είναι τοις πάσι γνωστό ότι η ασφάλιση υγείας καθίσταται ιδιαιτέρως ελκυστική όταν αρχίζουν να εμφανίζονται τα προβλήματα υγείας. Επίσης, είναι γνωστό ότι προκειμένου ο ασθενής – ασφαλιζόμενος να ενταχθεί στην ασφάλιση, κάποιες φορές δεν θα διστάσει να αποκρύψει από την ασφαλιστική επιχείρηση γνωστά σε αυτόν περιστατικά που, αν είχαν περιέλθει στη γνώση της, ίσως δεν είχε προχωρήσει στη σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης ή θα είχε τροποποιήσει τους όρους της. Αυτά τα περιστατικά που έχουν αποκρυφτεί, φανερώνονται συνήθως στη νοσηλεία. Όμως, μολονότι διενεργείται έλεγχος των απαιτήσεων αποζημιώσεων, για κάποιο ποσοστό εξ αυτών δεν είναι δυνατόν να τεκμηριωθεί η προϋπάρχουσα της ασφάλισης βλάβη υγείας, η οποία, με παράβαση της καλής πίστης εκ μέρους του ασφαλισμένου, δεν έχει δηλωθεί κατά τη σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης. Επομένως, η ασφαλιστική επιχείρηση αδυνατεί σε όλες τις επιλήψιμες συμπεριφορές πελατών να αμυνθεί, παρεμβαίνοντας στην ασφαλιστική σύμβαση, τροποποιώντας τους όρους της ή ακόμη και διακόπτοντάς την. Την αδυναμία αυτή, της ασφαλιστικής σύμβασης, την ενισχύει και η νομοθεσία περί προστασίας των ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων, η οποία ουσιαστικά δυσχεραίνει τις προσπάθειες του ασφαλιστή να διερευνήσει το προβληματικό περιστατικό, ώστε να εξακριβώσει τη δόλια και κακόπιστη συμπεριφορά του αντισυμβαλλομένου του. Στο παρελθόν είχαν καταβληθεί προσπάθειες να εμφιλοχωρήσει στην ασφαλιστική σύμβαση ο όρος του «αδιαφιλονίκητου». Σύμφωνα με τους υποστηρικτές της εν λόγω αντίληψης, αν η απόκρυψη σοβαρών περιστατικών της υγείας από τον λήπτη αποκαλυφθεί μετά από κάποιο χρονικό διάστημα από την έναρξη ισχύος της ασφαλιστικής σύμβασης, λ.χ. μετά από τρία έτη, η ασφαλιστική επιχείρηση δεν θα έχει το δικαίωμα της τροποποίησης και ιδιαίτερα της καταγγελίας της ασφαλιστικής σύμβασης. Αν το «αδιαφιλονίκητο» εδραιωνόταν ως όρος της ασφάλισης, είναι εύκολο να αντιληφθεί ο καθένας τα οικονομικά αποτελέσματα που θα επέρχοντο τη συνεπεία του.

ΙΙΙ. Στην τελευταία κατηγορία ασφαλισμένων προσώπων, υπάγονται όλοι αυτοί που έχουν συνάψει τις ασφαλίσεις τους υπό φυσιολογικές συνθήκες. Δηλαδή, το ασφαλιζόμενο πρόσωπο ήταν υγιές κατά τη σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης. πλην όμως, μετά από κάποιο διάστημα από την έναρξη της ασφάλισης, με τη λογική ότι «αφού ασφαλίστηκα πρέπει όποτε θέλω να τη χρησιμοποιήσω», για ουσιαστικά ανύπαρκτους ή και ασήμαντους λόγους προκύπτουν δαπάνες που αφορούν την υγεία και απαιτούνται να αποζημιωθούν.

Είναι ουτοπία να ισχυριστεί κανείς ότι είναι δυνατόν να εξαλειφθούν τελείως οι δύο τελευταίες κατηγορίες ασφαλισμένων που μόλις περιγράφηκαν. Οι δύο εν λόγω κατηγορίες είναι προφανές ότι απειλούν την οικονομική ευρωστία των ασφαλιστικών επιχειρήσεων και αποτελούν μία από τις αιτίες αυξήσεων των ασφαλίστρων των ασφαλίσεων υγείας. Η 2η και η 3η κατηγορία συνιστούν τον «Ηθικό Κίνδυνο», τον κίνδυνο δηλαδή εκείνον του οποίου η επέλευση σχετίζεται με τις διαθέσεις και τη συμπεριφορά του ασφαλισμένου ατόμου ως προς την ασφάλισή του.

Εξ όλων των ανωτέρω συνάγεται ότι ο ασφαλιστής (δηλαδή η ασφαλιστική επιχείρηση) δεν έχει ουσιαστική ενημέρωση ως προς τις προθέσεις του εκάστου ασφαλισμένου προσώπου, σχετικά με την ασφάλισή του. Ακόμη, δεν πρέπει να διαφεύγει της προσοχής μας η τιμολόγηση των υπηρεσιών που προσφέρουν κάποιοι φορείς της ιδιωτικής υγείας. Έχουν την τάση να ακολουθούν ιδιαίτερη και πολυδάπανη τακτική στην αντιμετώπιση των περιστατικών, όταν πρόκειται για ασθενή } ασφαλισμένο στην ιδιωτική ασφάλιση. Ο ασθενής } ασφαλισμένος δεν έχει περιθώριο να αντιδράσει, διότι εξαρτάται (και ψυχολογικά) από τον θεράποντα ιατρό του και, κατ’ επέκταση, από το νοσοκομείο με το οποίο ο ιατρός συνεργάζεται. Έτσι, για κάποια περιστατικά ενδεχομένως είτε να ορίζεται νοσηλεία μεγαλύτερης διάρκειας από την απαιτούμενη ή και υψηλότερου κόστους είτε η αμοιβή του ιατρού να είναι μεγαλύτερη από τη συνήθη. Αποτέλεσμα τούτων είναι η επιβολή περιοριστικών όρων της λειτουργίας της ασφαλιστικής κάλυψης.

Παράδειγμα: Τίθεται, από τους όρους της ασφάλισης, όριο στις αμοιβές των χειρουργών και αναισθησιολόγων ή και στο ημερήσιο κόστος του δωματίου.

Ο Ηθικός Κίνδυνος είναι δυνατόν και επιβάλλεται να περιοριστεί. Άλλωστε, δεν επιβαρύνει μόνο τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις. Επιβαρύνει τους “συνεπείς” ασφαλισμένους με αυξήσεις ασφαλίστρων.

Η γεωγραφική κατανομή των ασφαλισμένων κινδύνων και οι συνέπειές της

Ένας προσεκτικός παρατηρητής, αναλύοντας το οποιοδήποτε χαρτοφυλάκιο Υγείας, θα προβεί σε μια σειρά από επισημάνσεις:

• 1η επισήμανση: το πλήθος των ασφαλισμένων ατόμων που ζουν στα μεγάλα αστικά κέντρα ή και σε μικρή απόσταση από αυτά, τείνουν να διαμορφώνουν υψηλό Loss Ratio σε σύγκριση με το πλήθος των πελατών που κατοικεί σε περιοχές απομακρυσμένες. Τούτο συμβαίνει διότι στα μεγάλα αστικά κέντρα είναι συγκεντρωμένη η υποδομή της Ιδιωτικής Υγείας, στην οποία έχουν εύκολη πρόσβαση οι ασφαλισμένοι που κατοικούν σε αυτά.
• 2η επισήμανση: το πλήθος των ασφαλισμένων προσώπων που έχουν εύκολη πρόσβαση στην ιδιωτική υγεία, είναι μεγαλύτερο από αυτό που έχει δυσχερή πρόσβαση.
• 3η επισήμανση: τα άτομα με εύκολη πρόσβαση στις ιδιωτικές κλινικές και με υψηλότερο (έναντι των υπολοίπων) Loss Ratio καταβάλλουν το ίδιο ετήσιο ασφάλιστρο με αυτά τα άτομα που η πρόσβασή τους είναι δυσχερής και το Loss Ratio συνήθως εξαιρετικά χαμηλότερο.

Ως κλασικό παράδειγμα των παραπάνω δίδουμε τις περιοχές της Αττικής και της Ηπείρου. Όλα τα μεγάλα ιδιωτικά κέντρα είναι εγκατεστημένα στην Αττική. Στην Ήπειρο, η ιδιωτική υγεία δεν έχει αναπτυχθεί σημαντικά. Για τους λόγους που προαναφέραμε, και για κάθε ασφαλιστική επιχείρηση που δραστηριοποιείται στις ασφαλίσεις υγείας, ο δείκτης ζημιών στην περιοχή της Αττικής είναι βεβαρυμμένος συγκριτικά με τον αντίστοιχο της Ηπείρου. Θα αποτελέσει έκπληξη και θα πρέπει να διερευνηθεί ή να αποδοθεί στη συγκυρία, εάν διαπιστωθεί ότι τα ασφαλισμένα άτομα που διαβιούν στην Ήπειρο εμφανίζουν δείκτη ζημιών εξισωμένο με αυτόν της Αττικής. Αντίστοιχη εικόνα θα μπορούσε να δοθεί συγκρίνοντας το πλήθος των πελατών μιας ασφαλιστικής επιχείρησης που κατοικούν στην ευρύτερη περιοχή της Θεσσαλονίκης και το πλήθος αυτών που κατοικούν στην περιοχή του Έβρου.

Συμπεράσματα:

Ι. Αναμφίβολα, η εύκολη πρόσβαση στην ιδιωτική υγεία ενθαρρύνει την εκδήλωση του ηθικού κινδύνου. Δραστικό μέτρο περιορισμού περιπτώσεων που άπτονται του ηθικού κινδύνου θα μπορούσε να αποτελεί ο ενδελεχής έλεγχος του περιστατικού (του ασθενούς) πριν την έναρξη της νοσηλείας του. Ο έλεγχος, σε κάποιες περιπτώσεις, καθίσταται έωλος, διότι δεν είναι διαφωτιστικός.

ΙΙ. Απαιτείται ορθολογικός προσδιορισμός των ασφαλίστρων. Δεν είναι δικαιολογημένο οι δύο “ομάδες” πελατών που περιγράψαμε να καταβάλλουν το ίδιο ασφάλιστρο. Αντιθέτως, είναι οικονομικά επωφελές για την ασφαλιστική επιχείρηση να διευρύνει σημαντικά το πελατολόγιό της στις περιοχές με μικρή προσβασιμότητα στην ιδιωτική υγεία. Αυτό μπορεί να επιτύχει, κυρίως, με συνδυασμό των τριών τρόπων που ακολουθούν:

• Αν δεν προσκρούει στη νομοθεσία, να χρησιμοποιήσει διαφορετική τιμολογιακή πολιτική και να μειώσει τα ασφάλιστρα για τους πελάτες με δυσχερή πρόσβαση στην ιδιωτική υγεία, ή και
• να μειώσει τις απαλλαγές, ενέργεια που θα της επιτρέψει να καταστεί άκρως ανταγωνιστική στις γεωγραφικές περιφέρειες που την ενδιαφέρουν, δίχως να επηρεάσει αρνητικά τα ασφάλιστρά της, ή και
• να ενισχύσει με κίνητρα τα δίκτυα διανομής, με στόχο τη διεύρυνση της ασφαλιστικής βάσης με άτομα αυτής της κατηγορίας.

ΙΙΙ. Οι επιπτώσεις στο χαρτοφυλάκιο από το ενδεχόμενο περιορισμού του πληθυσμού ασφαλισμένων με μικρή προσβασιμότητα στην ιδιωτική υγεία είναι ενδιαφέρουσες. Περιοριζόμενο το πλή-
θος των ασφαλισμένων με δυσχερή πρόσβαση στην ιδιωτική υγεία αναμένεται να προκαλέσει αυξητικές τάσεις στο Loss Ratio της ασφαλιστικής επιχείρησης.

Τρόποι αντιμετώπισης του Ηθικού Κινδύνου

Εκφράσαμε την άποψη ότι ο ηθικός κίνδυνος είναι εξαιρετικά δύσκολο να εξαλειφτεί, μπορεί, όμως, να περιοριστεί σημαντικά. Υπάρχουν διάφορες ενέργειες, στις οποίες μπορεί να προβεί είτε ξεχωριστά σε καθεμία από αυτές είτε συνδυαστικά η ασφαλιστική επιχείρηση, για να επιτύχει αυτόν της τον στόχο. Ενδεικτικά αναφέρουμε τις ακόλουθες:

α. Η πρόσβαση στα καταχωρισμένα δεδομένα υγείας μέσω του ΑΜΚΑ ή οποιουδήποτε άλλου συστήματος (εφόσον δεν απαγορεύεται από τη νομοθεσία).

Η δημόσια ασφάλιση, ως γνωστόν, είχε κατά το παρελθόν εφοδιάσει τον κάθε ασφαλισμένο της με ειδικό βιβλιάριο, στο οποίο καταγράφονταν όλα ανεξαιρέτως τα περιστατικά υγείας, σοβαρά ή ασήμαντα, τα οποία είχαν συμβεί. Η ένταξη στον προασφαλιστικό έλεγχο του βιβλιαρίου της κοινωνικής ασφάλισης δεν αποτέλεσε πανάκεια για το πρόβλημα. Κάποιοι ήταν ανασφάλιστοι (ως προς την κοινωνική ασφάλιση) και στερούνταν βιβλιαρίου υγείας, κάποιοι άλλοι δεν το χρησιμοποίησαν για όλα τα περιστατικά της υγείας τους που αντιμετώπισαν. Αναμφίβολα, όμως, για τους πολλούς, το βιβλιάριο υγείας ήταν ο καθρέφτης της πορείας της υγείας τους. Τα τελευταία χρόνια, το ιστορικό υγείας των ασφαλισμένων στην κοινωνική ασφάλιση καταχωρίζεται ηλεκτρονικά από τον φορέα ασφάλισης.

Από τον έλεγχο του βιβλιαρίου υγείας μπορούσαν να εξαχθούν χρήσιμα συμπεράσματα για την ηθική στάση του ατόμου που θέλει να ασφαλιστεί, έναντι του “κινδύνου της κακής υγείας”.

Ι. Ανακαλύπτονταν μη δηλωθέντα στην αίτηση ασφάλισης (σοβαρά) περιστατικά, που αναγράφονται όμως στο βιβλιάριο.

ΙΙ. Ο ισχυρισμός ότι (κάποιες) εγγραφές αφορούν τρίτα πρόσωπα και όχι τον ίδιο τον ενδιαφερόμενο. Το προς ασφάλιση πρόσωπο που παρουσίαζε αυτή την εικόνα, αναντίρρητα είχε την πρόθεση να εκδηλώσει ανάλογη συμπεριφορά μετά τη σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης.

Η ηλεκτρονική καταχώριση των περιστατικών υγείας απεικονίζει λίαν αξιόπιστα το ιστορικό του ασφαλισμένου. Διαφωτιστικό είναι και το φύλλο νοσηλείας του ασθενούς. Σε αυτό το έγγραφο, που συντάσσεται στο νοσοκομείο κατά τη νοσηλεία του ασθενούς ασφαλισμένου, αναφέρεται από τον ίδιο ή από τους οικείους του, αν ο ίδιος δεν δύναται να το πράξει, κάθε πληροφορία σχετικά με το ιστορικό της υγείας του.
Όμως, εσχάτως, η πρόσβαση στα ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα που εμπεριέχονται στο βιβλιάριο υγείας, καθώς και στην ηλεκτρονική τους καταχώριση μέσω ΑΜΚΑ, μάλλον εγείρει θέματα νομιμότητας.

β. Το ερωτηματολόγιο της αίτησης ασφάλισης και η έξυπνη χρήση του. Το ερωτηματολόγιο που αφορά το ιατρικό ιστορικό του υποψήφιου πελάτη αποσκοπεί στην απεικόνιση μεν της πορείας της υγείας του, καθίσταται ευάλωτο δε για τους ακόλουθους λόγους:

Ι. Από ενδεχόμενη ασάφεια ή αοριστία της διατύπωσής του. Η ασαφής ερώτηση δεν επιδέχεται σαφούς απαντήσεως και μαζί με τη γενικού χαρακτήρα ερώτηση δεν εντάσσεται στην προστασία του νόμου 2496/97.
ΙΙ. Από μια αναπάντητη ερώτηση που θα παραβλεφθεί και δεν θα αξιολογηθεί από τον underwriter. Σύμφωνα με τον Ν2496/97, αναπάντητη ερώτηση δεν συνιστά δόλο.

Η έξυπνη και απλή διατύπωση των ερωτήσεων, καθώς και η δομή και η σωστή αλληλουχία τους ωθούν και το πλέον πονηρό άτομο να δώσει έστω και αμυδρή εικόνα της πραγματικής κατάστασης της υγείας του. Μένει στον underwriter ή στον διαχειριστή του χαρτοφυλακίου να το διακρίνουν.

Με τον Νόμο 2496/97, παρουσιάζεται η σπουδαιότητα και η χρησιμότητα της αίτησης ασφάλισης και, επιπλέον, θεμελιώνεται ο τρόπος λειτουργίας των ερωτήσεων, από τις απαντήσεις των οποίων θα κριθεί η ασφαλισιμότητα του ενδιαφερόμενου προσώπου:

Άρθρο 3 §1
«Στοιχεία και περιστατικά, για τα οποία ο ασφαλιστής έθεσε σαφείς ερωτήσεις, τεκμαίρεται ότι είναι τα μόνα τα οποία επηρεάζουν την από μέρους του εκτίμηση και αποδοχή του κινδύνου.
Εάν ο ασφαλιστής συνάψει τη σύμβαση με βάση γραπτές ερωτήσεις, δεν μπορεί να επικαλεστεί το γεγονός ότι:
α) οι συγκεκριμένες ερωτήσεις έμειναν αναπάντητες
β) δεν ανακοινώθηκαν περιστάσεις που δεν αποτελούσαν αντικείμενο ερώτησης
γ) δόθηκε καταφανώς ελλιπής απάντηση σε γενική ερώτηση, εκτός αν ο αντισυμβαλλόμενος ενήργησε κατά τον τρόπο αυτό με πρόθεση να εξαπατήσει τον ασφαλιστή.
Άρθρο 3 §2
Ο ασφαλιστής δεν μπορεί να επικαλεστεί ατέλειες ή πλημμέλειες των απαντήσεων του ερωτηματολογίου, εκτός αν έγιναν από πρόθεση».

Αρωγός στη σωστή ανάπτυξη και στην ορθολογική διαχείριση του χαρτοφυλακίου υγείας είναι το Άρθρο 3 §6 του Νόμου 2496/97, διότι προστατεύει τα συμφέροντα του καλόπιστου ασφαλιστή, όταν αυτά υπονομεύονται από πελάτη που δεν διακρίνεται για τα χρηστά συναλλακτικά του ήθη:

«Σε περίπτωση παράβασης από δόλο της υποχρέωσης που προβλέπεται στην §1 του άρθρου αυτού, ο ασφαλιστής έχει δικαίωμα να καταγγείλει τη σύμβαση μέσα σε προθεσμία ενός (1) μηνός από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης. Αν η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει εντός της παραπάνω προθεσμίας, ο ασφαλιστής απαλλάσσεται της υποχρέωσής του προς καταβολή του ασφαλίσματος. Ο λήπτης της ασφάλισης υποχρεούται σε αποκατάσταση κάθε ζημίας του ασφαλιστή».

Η λήψη του Ιατρικού Ιστορικού του προς ασφάλιση προσώπου από ειδικό επιστήμονα, δηλαδή ιατρό, μπορεί κάλλιστα να δώσει διέξοδο στο πρόβλημα, διότι:

Ι. Γνωρίζει Τι θα ρωτήσει και Πώς θα ρωτήσει.
ΙΙ. Έχει την εμπειρία ώστε από τις απαντήσεις που θα του δοθούν να διερευνήσει επαρκώς περιστατικά, τα οποία, για διάφορους προφανείς λόγους, δεν ανακοινώνονται από τον ασφαλιζόμενο στον ασφαλιστικό διαμεσολαβητή.

γ. Οι ιατρικές εξετάσεις. Εξυπηρετεί οπωσδήποτε τον ασφαλιστή να ζητά, κατά τον προασφαλιστικό έλεγχο, πρόσφατες ως προς αυτόν εξετάσεις, εάν υπάρχουν. Δίδουν, συνήθως, μια εικόνα της υγείας του ατόμου που πρόκειται να ασφαλιστεί. Είναι επίσης χρήσιμο και ωφέλιμο, τόσο τα ιατρικά διαγνωστικά κέντρα όσο και οι ιατροί που διενεργούν τον προασφαλιστικό έλεγχο, να έχουν συνεργασία με την ασφαλιστική επιχείρηση και να σχετίζονται με αυτήν. Επίσης, για ευνόητους λόγους, επιβάλλεται τα αποτελέσματα των εξετάσεων να αποστέλλονται κατευθείαν στην ασφαλιστική επιχείρηση, χωρίς ενδιάμεσο σταθμό.

δ. Οι Απαλλαγές & Εξαιρέσεις. Οι πάγιες εξαιρέσεις στους όρους των ασφαλιστηρίων αναμφίβολα δρουν περιοριστικά στη δράση του ηθικού κινδύνου. Αυτές, όμως, δεν μπορούν παρά να είναι “πεπερασμένου” αριθμού, διότι διαφορετικά θα μείωναν την αξία της ασφαλιστικής αντίληψης. Βέλτιον μέσον για τη μείωση του ηθικού κινδύνου σίγουρα αποτελεί η «απαλλαγή», ο όρος δηλαδή εκείνος, που προβλέπει και απαιτεί τη συμμετοχή του ασφαλισμένου στην αποζημίωση της ζημιάς. Εν τη ευρεία εννοία, μπορούμε να υποστηρίξουμε ότι και η «εξαίρεση κάλυψης» είναι μορφή απαλλαγής. Στην εξαίρεση κάλυψης, ολόκληρο το ποσό της ζημιάς το επιβαρύνεται ο ασφαλισμένος.

Στις ασφαλίσεις υγείας, χρησιμοποιούνται είτε η «ποσοστιαία απαλλαγή» είτε η «ευθεία απαλλαγή». Στην ποσοστιαία, ο λήπτης ασφαλισμένος επωμίζεται ένα ποσοστό της αποζημίωσης (π.χ. το 20% και ο ασφαλιστής το 80%) και στην ευθεία απαλλαγή ο ασφαλιστής καλύπτει ζημιές πέραν ενός ορισμένου ποσού, (π.χ. πέραν των €2.000 ανά περιστατικό). Με τις απαλλαγές περιορίζεται το κόστος των ζημιογόνων περιστατικών για τον ασφαλιστή. Όσο μεγαλύτερη είναι η απαλλαγή τόσο δραστική μείωση ασφαλίστρων επιφέρει και το σπουδαιότερο είναι ότι ωθεί τον ασφαλισμένο να συμπεριφέρεται στην ασφάλισή του με σύνεση.

ε. Τα οφέλη του ασφαλισμένου λόγω καλής χρήσης. Είναι πρακτικά αποτελεσματικό να δοθεί οικονομικό κίνητρο στον ασφαλισμένο, όταν αυτός συμβάλλει στον περιορισμό των αποζημιώσεων που καταβάλλει ο ασφαλιστής. Τα είδη των κινήτρων μπορούν –ενδεικτικά– να είναι τα κάτωθι:

Ι. Σταθερότητα (ή ακόμη και μείωση) του ασφαλίστρου, λόγω ορθής χρήσης της ασφάλισής του.
ΙΙ. Καταβολή bonus στον ασφαλισμένο, εφόσον στην αποζημίωση της ζημιάς συμμετάσχει και άλλη ασφάλιση (π.χ. η κοινωνική ασφάλιση) και ανάλογα με το ποσοστό της συμμετοχής της.
ΙΙΙ. Να χορηγηθεί επιπλέον ασφαλιστική παροχή σε περίπτωση που ζητηθεί να δοθεί απαλλαγή πέραν ενός ορισμένου ποσού.

στ. Η επιβράβευση του ασφαλιστικού διαμεσολαβητή. Ο ρόλος του ασφαλιστικού διαμεσολαβητή δεν περιορίζεται στην “πώληση” του ασφαλιστικού προϊόντος. Απεναντίας, καθίσταται εποικοδομητικό να συμμετάσχει στην τεχνική διαχείρισης του χαρτοφυλακίου του. Τούτο σημαίνει ότι οφείλει να λειτουργεί ως το πρώτο “φίλτρο” στην εκτίμηση και στην εν γένει διαχείριση του κινδύνου και η ασφαλιστική επιχείρηση να επιβραβεύει με γενναία χρηματοδότηση (μη ευκαταφρόνητα bonus) το καλό αποτέλεσμα, το κερδοφόρο αποτέλεσμα του χαρτοφυλακίου του διαμεσολαβητή. Αν αποτιμηθούν ποτέ σε χρήμα οι εκροές (αποζημιώσεις), λόγω του ηθικού κινδύνου, θα ατονήσουν οι αντιρρήσεις να δοθούν οικονομικά κίνητρα στους ασφαλιστικούς διαμεσολαβητές ως επιβράβευση της άριστης εργασίας τους.

Με την καταβολή προσπαθειών αντιμετώπισης του «ηθικού κινδύνου», πέραν της ωφέλειας της ασφαλιστικής επιχείρησης, επιδιώκεται να ενισχυθεί η ασφαλιστική συνείδηση του καταναλωτικού κοινού. προσδοκάται ότι θα αρχίσει να διαμορφώνεται στην κοινωνία η «ασφαλιστική αντίληψη», ότι δηλαδή, η χρήση των ασφαλίσεων υγείας πρέπει να συνδέεται με την προσήκουσα δεοντολογία ως προς την ασφαλιστική ανάγκη.

Συνεχίζεται…

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ

O κ. Ιωάννης Πεπελάσης από το 2013 εργάζεται στην οικογενειακή επιχείρηση «Ήλις Ασφαλιστική Πρακτορειακή».

Τον Ιανουάριο του 1981, στις πρώτες ημέρες της λειτουργίας της, εντάσσεται στην Αγροτική Ασφαλιστική. Στην ίδια εταιρεία καθώς και στη θυγατρική της Αγροτική Ζωής, κατείχε τις ακόλουθες θέσεις:

• Στον κλάδο αυτοκινήτων ως υπάλληλος επί 1 έτος.
• Στο underwriting Ασφαλίσεων Ζωής, το οποίο δημιούργησε και οργάνωσε, επί 18 έτη και επί 16 έτη ως επικεφαλής.
• Στη Διοικητική Υποστήριξη των Πωλήσεων επί 2 έτη ως επικεφαλής της· Επιθεωρητής Πωλήσεων επί 3 έτη.
• Στην Εκπαίδευση των Πωλήσεων επί 10 έτη ως επικεφαλής.

Από τον Σεπτέμβριο του 1979 άρχισε εργαζόμενος στο Α-Β Βασιλόπουλος να μυείται στο επιχειρείν, από τον πατέρα της ελληνικής επιχειρηματικής καινοτομίας Γεράσιμο Βασιλόπουλο.
Παραλλήλως με τη συνήθη επαγγελματική του δραστηριότητα:

• Το 1991 ιδρύει και οργανώνει την οικογενειακή επιχείρηση «Ήλις Ασφαλιστική Πρακτορειακή».
• Πιστοποιημένος Εκπαιδευτής ενηλίκων στον ΕΟΠΠΕΠ & στον ΟΑΕΔ.
• Ασχολείται με την εκπαίδευση στελεχών επιχειρήσεων στις «Τεχνικές Διαπραγματεύσεων» και στις «Τεχνικές Πωλήσεων».
• Συμμετέσχε ενεργά επί 5 έτη στο e-learning του εκπαιδευτικού κέντρου της Αγροτικής Τράπεζας: «ΑΤΕ Εξέλιξη», ως συντονιστής και ως εκπαιδευτής.
• Από το 2014 μέχρι και το 2018 είχε αναλάβει εισηγητής του προγράμματος «Τεχνικές Διαπραγματεύσεων» του εκπαιδευτικού κέντρου της Τράπεζας Πειραιώς που απευθυνόταν σε καινοτόμους επιχειρηματίες αγρότες.
• Έχει στο ενεργητικό ως εισηγητής, περισσότερες από 10.000 ώρες εκπαίδευσης.

Εργασίες:

• «Βασικές Γνώσεις για την Ασφαλιστική Διαμεσολάβηση», 2009, εξεδόθη από την ΑΤΕ Εξέλιξη (νυν Κέντρο Βιώσιμης Επιχειρηματικότητας «ΕΞΕΛΙΞΗ»).
• «Ασφαλίσεις Ζωής & Υγείας», 2010, εξεδόθη από την ΑΤΕ Εξέλιξη (νυν Κέντρο Βιώσιμης Επιχειρηματικότητας «ΕΞΕΛΙΞΗ»).
• «Συγκρότηση & Ανάλυση Ασφαλίσεων Υγείας», 2021.

Διαβάστε επίσης: Συγκρότηση & Ανάλυση του Xαρτοφυλακίου Ασφαλίσεων Υγείας (Α’ Μέρος)

Συγκρότηση & Ανάλυση του Xαρτοφυλακίου Ασφαλίσεων Υγείας (Μέρος Γ΄)

---

Ακολουθήστε την Ασφαλιστική Αγορά στο Google News