Συγκρότηση & Ανάλυση του Xαρτοφυλακίου Ασφαλίσεων Υγείας (Μέρος Γ΄)

Το 4ο και τελευταίο κεφάλαιο της μελέτης του κ. Ιωάννη Πεπελάση εστιάζει στο κόστος της Ασφάλισης Υγείας και στους δείκτες επηρεασμού του.

Η μελέτη του κ. Ιωάννη Πεπελάση, διαρθρωμένη σε τέσσερα κεφάλαια, πραγματεύεται την ορθή συγκρότηση του χαρτοφυλακίου των Ασφαλίσεων Υγείας και την αναγκαιότητα της ενδελεχούς επεξεργασίας των στοιχείων που καθορίζουν την εικόνα του.

Στο 1ο Κεφάλαιο αναλύθηκαν οι πρωταρχικοί παράγοντες που επηρεάζουν τη συγκρότηση και τη δυναμική του Χαρτοφυλακίου Ασφαλίσεων Υγείας, όπως: η ενδεικνυόμενη ηλικιακή σύνθεση του ασφαλισμένου πληθυσμού, η εμπορική πολιτική, η ορθή εκτίμηση της επιρροής των δημογραφικών στοιχείων, η πρόγνωση της πορείας της κατάστασης υγείας των προς ασφάλιση προσώπων.

Στο 2ο και 3ο Κεφάλαιο της μελέτης αναλύθηκαν οι παράγοντες που επηρεάζουν το πελατολόγιο (οι όροι και οι παροχές της ασφάλισης, η επαγγελματική κατάρτιση των στελεχών και των διαμεσολαβητών, η τήρηση της δεοντολογίας, το marketing, η οικονομική συγκυρία, τα ασφάλιστρα) και ο Ηθικός Κίνδυνος στις ασφαλίσεις υγείας.

Το 4ο και τελευταίο κεφάλαιο της μελέτης εστιάζει στο κόστος της Ασφάλισης Υγείας και στους δείκτες επηρεασμού του.
Επεξηγείται, ειδικότερα, ο ρόλος αυτών των εξειδικευμένων δεικτών, τόσο ως προς τα ζημιογόνα περιστατικά όσο και ως προς τη διαμόρφωση του επαρκούς για την ασφάλιση ασφαλίστρου.

Τέλος, παρατίθενται τα Συμπεράσματα που προκύπτουν από το σύνολο του πονήματος.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Δ
Το Κόστος της Ασφάλισης – Οι Δείκτες επηρεασμού του

1. Το Κόστος του καταναλωτή
2. Το κόστος του ασφαλιστή
3. Η ανάλυση του κόστους του ασφαλιστή – Δείκτες
   α) Ο Δείκτης Ζημιών ή Loss Ratio (L/R)
   β) Οι επίκουροι δείκτες
   β1) Δείκτες Ενδο-Νοσοκομειακών Παροχών: i. Δείκτης Νοσηλείας ή Δείκτης Χρήσης, ii. Μέση Διάρκεια Νοσηλείας,
   iii. Μέσο Κόστος Νοσηλείας, iv. Μέσο Κόστος Νοσηλείας ανά ημέρα Νοσηλείας,
   v. Μέσο Κόστος Νοσηλείας ανά Νοσοκομείο, vi. Μέσο Κόστος Νοσηλείας ανά ημέρα, ανά Νοσοκομείο.
   β2) Επιπρόσθετοι Δείκτες Ενδο-Νοσοκομειακών Παροχών: i. Μέσο Κόστος Φαρμάκων ανά νοσηλευθέντα.
   ii. Μέσο Κόστος Φαρμάκων ανά ημέρα νοσηλείας. iii. Μέσο Κόστος Εργαστηριακών Εξετάσεων,
   iv. Μέσο Κόστος Περιστατικών με Χειρουργικές Επεμβάσεις, v. Μέσο Κόστος Αμοιβών Ιατρών.
   vi. Μέσο Κόστος Δωματίου ανά ημέρα.
   β3) Δείκτες Εξω-νοσοκομειακών Παροχών: i. Δείκτης χρήσης, ii. Μέσο κόστος ζημιάς.
   β4) Δείκτες νοσηλείας για παροχή ODS: i. Δείκτης Νοσηλείας ή Δείκτης Χρήσης, ii. Μέσο Κόστος Νοσηλείας.

Το κόστος της ασφάλισης υγείας έχει δύο σημεία αναφοράς: Το πρώτο είναι ο ασφαλιστής (η ασφαλιστική επιχείρηση) και το δεύτερο είναι ο καταναλωτής (ο ασφαλισμένος).

Το κόστος του Καταναλωτή

Καθίσταται αυτονόητο ότι το κόστος του καταναλωτή είναι το ασφάλιστρο που αυτός θα καταβάλλει στον ασφαλιστή, ώστε να τυγχάνει της προστασίας της ασφάλισης. Το κόστος του κινδύνου που καταβάλλει ο καταναλωτής θα πρέπει να είναι οπωσδήποτε ισοσκελισμένο με το κόστος του κινδύνου που αναλαμβάνει ο ασφαλιστής (σε επίπεδο χαρτοφυλακίου). Η εξήγηση είναι προφανής: από το συνολικό ασφάλιστρο που εισπράττει ο ασφαλιστής καταβάλλονται οι αποζημιώσεις στους παθόντες ασφαλισμένους. Εφόσον το ασφάλιστρο είναι ανεπαρκές, η ασφαλιστική επιχείρηση θα βρεθεί σε αδυναμία εκπληρώσεως των υποχρεώσεών της.

Κύρια και βασική υποχρέωση της ασφαλιστικής επιχείρησης είναι η καταβολή αποζημίωσης στον παθόντα ασφαλισμένο, που αποτελεί άλλωστε και τον δικαιολογητικό λόγο της υπάρξεώς της. Σχετική αναφορά μας στο Β΄ Κεφάλαιο (Νόμος 4364/16 & Οδηγία 2009/138/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου).

Από τα προαναφερόμενα συνάγεται ότι, εφόσον το κόστος του ασφαλιστή συνεχώς διογκώνεται, την ίδια αυξητική πορεία θα ακολουθήσει και το κόστος του καταναλωτή, δηλαδή το ασφάλιστρο.

Το κόστος του Ασφαλιστή

Το κόστος του κινδύνου που αναλαμβάνει ο ασφαλιστής συνίσταται στη συνολική δαπάνη του αναφορικά με το σύνολο των ζημιογόνων περιστατικών.

Υπάρχουν και άλλα κόστη του ασφαλιστή (π.χ. το κόστος πρόσκτησης εργασιών), τα οποία ευκόλως δύνανται να είναι καθορισμένα και ελεγχόμενα, αυτό όμως που αποτελεί αντικείμενο επεξεργασίας και μελέτης είναι εκείνο των αποζημιώσεων. Τούτο συμβαίνει διότι ο κίνδυνος δεν είναι εύκολο πάντοτε να μετράται πλήρως, μιας και εξαρτάται από τα ίδια χαρακτηριστικά του, τα οποία τον παραμετροποιούν (αναφορικά με την εκδήλωσή του) και δεν του προσδίδουν σταθερότητα εκδηλώσεως.

Για παράδειγμα, μειώνεται ο χρόνος νοσηλείας, αλλά είναι δυνατόν να αυξάνεται το κόστος της. Μια πειστική εξήγηση του φαινομένου είναι ότι αυξάνεται συνεχώς το κόστος των αναλώσιμων υλικών της υγείας, όπως λ.χ. το κόστος των φαρμάκων των σοβαρών παθήσεων.

Καθίσταται επίσης αξιομνημόνευτο ότι το κόστος του ασφαλιστή λαμβάνει ευρύτερες διαστάσεις λόγω του ηθικού κινδύνου, μολονότι οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις προσπαθούν να τον ελέγξουν με περιοριστικούς όρους, τους οποίους θέτουν στις ασφαλιστικές τους συμβάσεις (βλέπε Κεφ. Γ).

Μία άλλη αιτία, στην οποία αποδίδεται η αύξηση του κόστους του ασφαλιστή, είναι η γήρανση του χαρτοφυλακίου των ασφαλίσεων υγείας, η οποία εντείνεται συν τω χρόνω.

Στις ασφαλίσεις υγείας, για αρκετά περιστατικά νοσηλειών είναι ανέφικτη η πρόβλεψη της διάρκειάς τους. Όμως ο ασφαλιστής είναι απαραίτητο να αποτιμήσει σε χρήμα όλα τα ζημιογόνα περιστατικά που έχουν συμβεί. Το ζημιογόνο περιστατικό δεν έχει εκ των προτέρων καθορισμένες οικονομικές διαστάσεις, με συνέπεια να είναι αδύνατο να προβλεφθούν τα περιστατικά για τα οποία οι αποζημιώσεις που θα καταβληθούν υπερβαίνουν τη μέση αποζημίωση. Ακόμη, δε, ενδεχομένως η ευθύνη του ασφαλιστή να έχει κάποιο συγκεκριμένο όριο, λ.χ. μέχρι €200.000 ανά έτος ή ανά περιστατικό.

Κανείς, όμως, δεν μπορεί να προβλέψει πόσα (και ποια) περιστατικά θα εξαντλήσουν το όριο των €200.000. Η ασφαλιστική επιχείρηση βρίσκεται σε δυσχερέστερη θέση όταν η ασφάλιση είναι απεριορίστων δαπανών και ισόβιας διάρκειας. Δηλαδή, όταν δεν υπάρχει όριο στην ευθύνη του ασφαλιστή και, αν χρειαστεί, αποζημιώνει ποσά νοσηλείας ανεξαρτήτως ύψους.

Η ανάλυση του κόστους του ασφαλιστή – Δείκτες

Η διαχείριση των ζημιογόνων περιστατικών και των αποζημιώσεων κρίνεται ως “τυφλή” και αναποτελεσματική, αν δεν ληφθούν υπόψη σημαντικά στοιχεία που την επηρεάζουν. Τα στοιχεία αυτά –οι δείκτες– είναι συγκεκριμένα, μετρήσιμα και καθοδηγούν ορθολογικά την ασφαλιστική επιχείρηση στη διαμόρφωση της τιμολογιακής και εμπορικής της πολιτικής. Ο υπολογισμός των δεικτών είναι εφικτός, διότι η ασφαλιστική επιχείρηση διαθέτει, στοιχειώδη έστω, μηχανογραφική υποδομή, ώστε να δύναται να αντλήσει τα στοιχεία που τους συγκροτούν.

Η επεξεργασία του κάθε δείκτη ξεχωριστά, αλλά και σε μεταξύ τους συνδυασμό, θα δώσει στοιχεία ενδιαφέροντα και αξιοποιήσιμα από τον ασφαλιστή. Από τη μελέτη και την επεξεργασία των στοιχείων θα λάβει την απαραίτητη πληροφόρηση που του χρειάζεται, ώστε να πάρει αποφάσεις αναφορικά με την επάρκεια του ασφαλίστρου που χρησιμοποιεί, τους κανόνες underwriting που εφαρμόζει, την πορεία του προϊόντος, την κατεύθυνση των πωλήσεων, κ.λπ.

α) Ο Δείκτης Ζημιών ή Loss Ratio (L/R)
Το Loss Ratio (L/R) αποτελεί τον κλασικό τεχνικό δείκτη που εκφράζει την αναλογία του συνόλου των αποζημιώσεων ως προς το σύνολο των καταβληθέντων ασφαλίστρων.
Για τον υπολογισμό του Δείκτη Ζημιών (L/R), χρησιμοποιείται ο ακόλουθος τύπος:

Το Απόθεμα των Εκκρεμών Ζημιών επιβάλλεται από το ν.δ. 400/70 και είναι η πρόβλεψη για τις υποχρεώσεις της ασφαλιστικής επιχείρησης για ζημιές που δεν εξοφλήθηκαν εντός του οικονομικού έτους, είτε έχουν αναγγελθεί σε αυτήν είτε συνέβησαν αλλά δεν έχουν αναγγελθεί – IBNR (Incurred but not Reported), συμπεριλαμβανομένων και των εξόδων διακανονισμού αυτών των ζημιών.

• Για τις δηλωθείσες αλλά μη καταβληθείσες ζημιές εντός του οικονομικού έτους, το απόθεμά τους εκτιμάται καταρχήν με τη μέθοδο φάκελο προς φάκελο για κάθε δηλωθείσα ζημιά ξεχωριστά και υπολογίζεται το άθροισμά τους.
• Για τις IBNR, ο ασφαλιστής, με βάση την εμπειρία του από τα προηγούμενα έτη και με τη βοήθεια της αναλογιστικής, υπολογίζει το μέγεθος αυτού του τύπου ζημιών, για να προβλέψει τη δημιουργία ενός επαρκούς αποθεματικού.
  Οι εκκρεμείς ζημιές βοηθούν την ασφαλιστική επιχείρηση να γνωρίζει την καθαρή της θέση και να σχεδιάζει τη μελλοντική της στρατηγική.

Το Απόθεμα των μη δεδουλευμένων ασφαλίστρων προβλέπεται από το ν.δ 400/70. Περιλαμβάνει το ποσό των καταχωρισμένων (εγγεγραμμένων) ακαθάριστων ασφαλίστρων που πρέπει να καταλογισθούν στο επόμενο ή στα επόμενα οικονομικά έτη, για να καλύψουν τις προβλεπόμενες ζημίες και έξοδα μέχρι τη λήξη της περιόδου για την οποία έχουν καταχωριστεί τα ασφάλιστρα, και υπολογίζεται για κάθε ασφαλιστική σύμβαση ξεχωριστά (συμβόλαιο προς συμβόλαιο).

Το L/R είναι Δείκτης ξεκάθαρος και υπολήψιμος^. είναι ο καθρέφτης του χαρτοφυλακίου, διότι παρουσιάζει αδιαμφισβήτητα την οικονομική συμπεριφορά του ανά έτος. Ακόμη, μπορεί να αναφέρεται στο πεδίο δραστηριότητος κάποιου δικτύου διανομής ή κάποιας μονάδας πωλήσεων ή ακόμη και σε μεμονωμένο διαμεσολαβητή. Είναι χρήσιμο να γίνει σύγκριση του L/R του προς εξέταση έτους (t) με το αντίστοιχο του προηγούμενου έτους (t -1). Από τη σύγκριση θα προκύψει μια πρώτη ένδειξη, εάν η πορεία των αποζημιώσεων είναι σταθερή, αύξουσα ή φθίνουσα σε σχέση με το παρελθόν έτος. Η σύγκριση του Loss Ratio (L/R) των πέντε τελευταίων ετών αποτελεί τον αδιάψευστο μάρτυρα της πορείας των ζημιών και, επομένως, της συμπεριφοράς του χαρτοφυλακίου.

Με βάση το Loss Ratio δύναται η ασφαλιστική επιχείρηση να αντιληφθεί αν είναι επαρκές το ασφάλιστρο των ασφαλίσεων υγείας, ώστε να της δίνει συνεχώς τη δυνατότητα να ανταποκρίνεται στις υποχρεώσεις της, που απορρέουν από το συγκροτηθέν (και ίσως μεταβαλλόμενο ως προς τη σύνθεσή του) χαρτοφυλάκιο. Από τη μελέτη των εικόνων των αποζημιώσεων που προβάλλονται από το L/R και αφορούν σειρά ετών, η ασφαλιστική επιχείρηση θα αποφασίσει ή να συνεχίσει τη δραστηριότητά της με τους ίδιους κανόνες (διότι, για παράδειγμα, διαπιστώθηκε φθίνουσα πορεία των αποζημιώσεων) ή να τροποποιήσει τους όρους δράσεώς της (διότι, για παράδειγμα, παρατηρήθηκε αύξουσα πορεία αποζημιώσεων), ώστε να διορθώσει τον δείκτη L/R και εξελικτικά να αποκατασταθεί ή και να διασφαλιστεί η κερδοφορία των ασφαλίσεων υγείας.

Η αύξηση των ασφαλίστρων είναι ο συνήθης τρόπος διορθώσεως του προβληματικού δείκτη L/R. Άλλος τρόπος είναι η μη περαιτέρω προώθηση του συγκεκριμένου προϊόντος και η αντικατάστασή του (εφόσον είναι στη δικαιοδοσία της) από άλλο, εν δυνάμει κερδοφόρο προϊόν. Όμως, ο δείκτης L/R από μόνος του, παρά την πανθομολογούμενη χρησιμότητά του, δεν θα πρέπει να αποτελεί το μοναδικό κριτήριο βάσει του οποίου θα ληφθούν αποφάσεις για την αλλαγή πορείας ή τη διατήρησή της, εκ μέρους της ασφαλιστικής επιχείρησης.

Ο δείκτης Loss Ratio είναι απότοκος της αλληλεπίδρασης ενός συνόλου επιμέρους δεικτών, των αποκαλουμένων «επίκουρων δεικτών». Η απόπειρα ερμηνείας του αποτελέσματος του Loss Ratio δίχως τις απαραίτητες αναφορές στους «επίκουρους δείκτες», οι οποίοι τον διαμορφώνουν, κινδυνεύει να χαρακτηριστεί ως φληνάφημα και να στερηθεί της ιδιαίτερης αξίας του. Άλλωστε, άνευ της επεξεργασίας των «επίκουρων δεικτών» δεν είναι δυνατόν να εντοπιστούν οι αιτίες της διαμόρφωσης ενός προβληματικού Loss Ratio ούτε είναι δυνατόν να ληφθούν όλα εκείνα τα μέτρα που θεωρούνται απαραίτητα για τη διόρθωσή του, ώστε το χαρτοφυλάκιο να καταστεί αν όχι κερδοφόρο, τουλάχιστον λιγότερο προβληματικό.

Εν συνεχεία θα δειχθούν, θα αναπτυχθούν και θα σχολιασθούν οι επίκουροι δείκτες, οι οποίοι, αφού συνεκτιμηθούν, θα δοθεί η δυνατότητα στην ασφαλιστική επιχείρηση να σχηματίσει πλήρη εικόνα του χαρτοφυλακίου της και ενδεχομένως να επαναπροσδιορίσει την εμπορική της πολιτική. Στο σημείο αυτό θέλουμε να επαναλάβουμε ότι η ηλικιακή σύνθεση του πελατολογίου από το οποίο απαρτίζεται το χαρτοφυλάκιο (περιγράφηκε στο Κεφάλαιο Α) σε συνδυασμό με την καλή πρόγνωση της υγείας των προς ασφάλιση προσώπων, θεωρούνται ουσιαστικοί και θεμελιώδεις παράγοντες οι οποίοι (και αυτοί) επηρεάζουν την ασκούμενη ασφαλιστική δραστηριότητα.

β) Οι Επίκουροι Δείκτες
Κατά την εξέλιξη της παρούσης εργασίας, θα διαπιστωθεί ότι οι «επίκουροι δείκτες» ουσιαστικά διαμορφώνουν το Loss Ratio, διότι είναι συνδεδεμένοι με τα ζημιογόνα περιστατικά και τα αποτελέσματά τους, δηλαδή είναι συνδεδεμένοι με τις επί μέρους δαπάνες που αφορούν την αποκατάσταση των προβλημάτων της υγείας. Ακόμη, θα αποδειχθεί ότι οι «επίκουροι δείκτες» είναι ρυθμιστικοί παράγοντες της διαμόρφωσης του ασφαλίστρου, μιας και αυτό συνδέεται με την εξέλιξη του Loss Ratio. Δεδομένου ότι η νοσηρότητα συνδέεται στενά με την ηλικία (λαμβανομένου υπόψη ότι έχει ήδη προηγηθεί η ορθή επιλογή των προσώπων που ασφαλίστηκαν), οι «επίκουροι δείκτες» επηρεάζονται και αυτοί από την ηλικιακή σύνθεση των προσώπων εκ των οποίων συγκροτείται το χαρτοφυλάκιο.

β1) Δείκτες Ενδο-Νοσοκομειακών Παροχών
i. Δείκτης Νοσηλείας ή Δείκτης Χρήσης
Θα ήταν παράδοξο αν, αρχίζοντας τη μελέτη και την ανάλυση των επίκουρων δεικτών, αγνοούσαμε τον «Δείκτη Νοσηλείας» ή «Δείκτη Χρήσης». Εκφράζει τη συχνότητα των νοσηλειών και είναι ο λόγος του αριθμού των νοσηλευθέντων (του υπό μελέτη έτους) προς το σύνολο του ασφαλισμένου πληθυσμού.

Ο Δείκτης Νοσηλείας (Δείκτης Χρήσης) μας είναι απολύτως χρήσιμος, διότι δίδει το γενικό περίγραμμα της συμπεριφοράς των κινδύνων που έχουν ασφαλιστεί. Το αποτέλεσμα που μας δίνει ο Δείκτης Νοσηλείας είναι το πρώτο στάδιο του ελέγχου της διαδικασίας και της ορθότητας των αποφάσεων του underwriting.

Ο Δείκτης Νοσηλείας ανά έτος απεικονίζει διαχρονικά την πορεία του χαρτοφυλακίου. Προσδιορίζει το γενικό περιεχόμενο των αποφάσεων που πρέπει να ληφθούν, ώστε η συγκρότηση του χαρτοφυλακίου να μεταβληθεί, εάν αυτό είναι προβληματικό, ή να παραμείνει ως έχει, εάν είναι κερδοφόρο. Ωσαύτως, ως σοβαρό βήμα ελέγχου μπορούμε να εφαρμόσουμε τον δείκτη για τους νοσηλευθέντες κατά το πρώτο έτος της ασφαλίσεώς τους, προς το σύνολο των νοσηλευθέντων στο ίδιο έτος. Κατόπιν, να διαχωρίσουμε τις περιπτώσεις των ατυχημάτων από αυτές των ασθενειών. Το εξαχθέν αποτέλεσμα αντανακλά στην ποιότητα των πωλήσεων και στην επάρκεια του underwriting, δίχως βέβαια να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο της συγκυρίας.

Θεωρείται ως αξίωμα ότι η κακή επιλογή ασφαλισμένων ατόμων (δηλαδή η συγκρότηση του χαρτοφυλακίου με πρόχειρο και μη συντεταγμένο τρόπο, που περιέχει σημαντικό ποσοστό βεβαρυμμένων κινδύνων), αφενός μεν, δεν διορθώνεται εύκολα και γρήγορα και, αφετέρου, φέρει την επιχείρηση αντιμέτωπη με σημαντικά οικονομικά προβλήματα. Οπωσδήποτε η διορθωτική παρέμβαση σε κάποιο προβληματικό χαρτοφυλάκιο (π.χ. με τη δημιουργία νέων προϊόντων) θα αποκαταστήσει μερικώς έστω τα πράγματα, αλλά ο απαιτούμενος χρόνος είναι μακρύς και το αποτέλεσμα του εγχειρήματος καθόλου σίγουρο.

Η σύγκριση των Δεικτών Χρήσης (αλλά και των άλλων επίκουρων δεικτών) μεταξύ Ιδιωτικής και Κοινωνικής Ασφάλισης δέον να θεωρείται ατυχής. Ο Δείκτης Νοσηλείας των Δημόσιων Νοσοκομείων δεν μπορεί να αποτελέσει “ασφαλή οδηγό” πορείας για την ασφαλιστική επιχείρηση και τούτο οφείλεται σε πολλούς λόγους. κυρίως, δε, διότι οι ασφαλισμένοι στη δημόσια υγεία δεν επιλέγονται όπως στην ιδιωτική, μέσω της διαδικασίας των εργασιών του underwriting. Λογική συνέπεια του προαναφερθέντος σχολίου είναι ότι ο δείκτης που αφορά τη συχνότητα εισαγωγής ασθενών για νοσηλεία (ασφαλισμένων της ιδιωτικής ασφάλισης) θα πρέπει να είναι αισθητά μικρότερος του αντίστοιχου του δημόσιου συστήματος υγείας. Εάν, παρά ταύτα, οι εισαγωγές ασθενών – πελατών της ιδιωτικής ασφάλισης τείνουν να εξισωθούν ή να ξεπεράσουν τους αντίστοιχους της δημόσιας υγείας, τότε η ασφαλιστική επιχείρηση κινδυνεύει να οδηγηθεί σε οικονομική συντριβή.

Οι αιτίες στις οποίες είναι δυνατόν να αποδοθεί ο υψηλός Δείκτης Νοσηλείας (Δείκτης Χρήσης) είναι μάλλον συγκεκριμένες. Αρχικά, αφού διερευνηθεί και εφόσον πιστοποιηθεί ότι το εφαρμοζόμενο underwriting δεν είναι ορθολογικό, πρέπει να επιχειρηθεί να επισημανθούν, να εντοπισθούν και να αποκατασταθούν οι όποιες αδυναμίες του. Ακόμη, οι περιστάσεις επιβάλλουν να εξετασθεί αν χρειάζεται να επαναπροσδιοριστεί (ενδεχομένως) η εμπορική πολιτική της επιχείρησης, δεδομένου ότι ο κυρίαρχος στόχος είναι η αύξηση του χαρτοφυλακίου.

Υψηλός Δείκτης Χρήσης μπορεί να σημαίνει ότι ο κύκλος ζωής συγκεκριμένου προϊόντος ασφάλισης υγείας έχει κλείσει το στάδιο της ωρίμανσής του και βρίσκεται στο στάδιο της παρακμής. Δεν αντιπαρερχόμαστε ότι οι επί μέρους παροχές του προϊόντος σε συνδυασμό με το χρησιμοποιούμενο ασφάλιστρο είναι ασύμφορες. Άρα, καθίσταται επιτακτική πλέον ή η διόρθωση του προϊόντος (αν υπάρχει περιθώριο διόρθωσης) ή η ανάγκη της διακοπής της περαιτέρω διάθεσής του και, επομένως, απαιτείται δημιουργία νέου. Σε κάθε περίπτωση, όταν η συμπεριφορά του χαρτοφυλακίου αρχίζει να παίρνει τη νοσηρή μορφή στην οποία μόλις αναφερθήκαμε, η αντίδραση της ασφαλιστικής επιχείρησης πρέπει να είναι άμεση. Οφείλει με σπουδή να επαναπροσδιορίσει την εμπορική της πολιτική, με δημιουργία νέων κερδοφόρων προϊόντων και με προσανατολισμό των πωλήσεων και στόχευση σε πελάτες νέων ηλικιών, που έχουν άριστη την κατάσταση της υγείας τους, καθώς και ικανοποιητική την πρόγνωσή της για το μέλλον. Ταυτόχρονα, πρέπει να επιδιώξει να βελτιώσει τους όρους των συμβάσεών της με τα ιδιωτικά θεραπευτήρια που συνεργάζεται, με στόχο να περιοριστεί το κόστος νοσηλείας.

Στο σημείο αυτό νομίζουμε ότι είναι ουσιαστικό να επισημάνουμε ότι ο δείκτης νοσηλείας (καθώς και άλλοι επίκουροι δείκτες) σε συνδυασμό με το L/R αποτελούν θαυμάσιο εργαλείο για τον έλεγχο των δικτύων διανομής, σε ετήσιο αλλά και σε περισσότερο εκτεταμένο χρονικό ορίζοντα. Παραδείγματος χάριν, διενεργώντας τον έλεγχο της πορείας μιας μονάδας πωλήσεων, θα εξετάσουμε το L/R της προηγούμενης οικονομικής χρήσης και θα επιδιώξουμε να φτάσουμε τον έλεγχο σε βάθος πενταετίας.

Παραλλήλως, για το κάθε έτος που διενεργούμε έλεγχο του L/R, θα εξετάσουμε και τον δείκτη νοσηρότητας του χαρτοφυλακίου της εν λόγω μονάδας. Έτσι, θα έχουμε την ευκαιρία να διαπιστώσουμε εάν με το L/R αυξανόμενο από έτος σε έτος, αυξάνεται ταυτόχρονα και η συχνότητα νοσηλείας των ασφαλισμένων προσώπων. Αν επιβεβαιωθεί η συμπόρευση των δύο αυτών δεικτών, θα μπορούσαν να δοθούν πολλές ερμηνείες στο φαινόμενο: ίσως η ευθύνη να αποδοθεί στη γήρανση του πελατολογίου της υπό μελέτη ομάδας των πωλήσεων ή και σε αδυναμία του underwriting να επιλέξει βελτιωμένους κινδύνους, ή ενδεχομένως και να επισημάνουμε και να αντιμετωπίσουμε προβληματικές πωλήσεις από μεμονωμένους διαμεσολαβητές.

Ασφαλώς και δεν είναι πάντοτε ανησυχητικό φαινόμενο εάν αποδοθεί η ευθύνη εκτίναξης του L/R σε ένα και μόνο περιστατικό. Δεν είναι απαραίτητο να προκαλέσει ανησυχία ούτε βέβαια να μας αφήσει αδιάφορους η εκτίναξη του Loss Ratio για το υπό μελέτη έτος t που αφορά κάποια πωλησιακή μονάδα. Για να εξεταστεί η σοβαρότητα της ξαφνικής μεταβολής του δείκτη L/R, πρέπει παράλληλα να εξετασθεί και ο «δείκτης χρήσης» ή «δείκτης νοσηλείας». Εάν ο «δείκτης χρήσης» είναι (ή και παραμένει για χρόνια) εξαιρετικά χαμηλός, η εκτίναξη του L/R μετά από σχετική διερεύνηση μάλλον θα αποδοθεί σε συγκυρία.

Παράδειγμα

Θα παρουσιάσουμε ως παράδειγμα μελέτη Δείκτη Νοσηλείας μονάδας ασφαλιστικών διαμεσολαβητών. Οι αριθμοί που αναφέρονται χρησιμοποιούνται μόνο για να εξυπηρετήσουν το παράδειγμα:

Γραφείο πωλήσεων απασχολεί περί τους 15 ασφαλιστικούς διαμεσολαβητές. Οι ασφαλισμένοι με πρόγραμμα ασφάλισης Νοσοκομειακής Περίθαλψης αριθμούν τα 1.250 άτομα. Κατά την τελευταία πενταετία, ο κατ’ έτος δείκτης νοσηλείας κυμαίνεται από 1,84% ως 2,3%. Από τους ασφαλισμένους, το προηγούμενο έτος νοσηλεύτηκαν 32 άτομα, εκ των οποίων δύο για εξαιρετικά βαρέα περιστατικά υγείας. Συγκεκριμένα, παρέμειναν νοσηλευόμενοι οι δύο συνολικά επί 82 ημέρες, εκ των οποίων οι 36 σε ΜΕΘ, εξαιτίας τροχαίου ατυχήματος. Το συνολικό ποσό για αποζημιώσεις των πελατών που νοσηλεύτηκαν ανήλθε στο ύψος των €632.000. Το κόστος των βεβαρυμμένων νοσηλειών ανήλθε στα €312.000.
Τα καταβληθέντα (καθαρά) ασφάλιστρα ήταν €617.900.
Το L/R διαμορφώνεται υψηλό. Εάν, όμως, υπολογίσουμε τον Δείκτη Χρήσης (χρήση της ασφάλισης έκανε μόλις το 2,56% των ασφαλισμένων προσώπων), χωρίς επιφύλαξη αποδίδουμε το αποτέλεσμα στη συγκυρία και όχι σε κακούς χειρισμούς εκ μέρους της ασφαλιστικής επιχείρησης.

Δραττόμαστε της ευκαιρίας, του παραδείγματος που χρησιμοποιήσαμε, για να εδραιώσουμε την άποψή μας, ότι δεν είναι ασφαλές να επικεντρώνουμε το ενδιαφέρον μας μόνο στο L/R, δίχως να διερευνούμε τον Δείκτη Χρήσης. Είναι εύλογο να πρεσβεύουμε ότι, για να κρίνουμε την πορεία κάποιου Χαρτοφυλακίου, θα είμαστε περισσότερο αντικειμενικοί εάν εξετάζαμε το L/R συνδυαστικά με τον δείκτη χρήσης ανά έτος, αλλά και για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (π.χ. να υπολογίσουμε το L/R και τον Δείκτη Χρήσης τουλάχιστον των τριών τελευταίων ετών).

Ποιος μπορεί να είναι ο αποδεκτός δείκτης νοσηλείας (ή χρήσης); Αν π.χ. νοσηλεύεται, ανά έτος, το 12% των ασφαλισμένων στην ιδιωτική ασφάλιση, τούτο ισοδυναμεί με το ότι σε μια πόλη 10.000 κατοίκων νοσηλεύονται κατ’ έτος 1.200 άτομα στο σύστημα δημόσιας υγείας. Αν, όμως, στο σύστημα δημόσιας υγείας νοσηλεύεται μικρότερο ποσοστό ασφαλισμένων από το αντίστοιχο της ιδιωτικής ασφάλισης (παρά το γεγονός ότι δεν ισχύουν κριτήρια ασφαλισιμότητας για να ενταχθούν στην δημόσια ασφάλιση οι ασφαλισμένοι), τότε καθίσταται αμέσως αντιληπτό ότι το χαρτοφυλάκιο της ασφαλιστικής επιχείρησης ή έχει προβληματική ηλικιακή σύνθεση ή και είναι χαλαροί ή τείνουν να είναι ανύπαρκτοι οι κανόνες εκτίμησης και ανάληψης των ασφαλιστικών κινδύνων.

Έχει ενδιαφέρον να υπολογίσουμε και να μελετήσουμε την εικόνα που παρουσιάζει ο Δείκτης Χρήσης στο πλήθος των ασφαλισμένων που δεν έχουν συμπληρώσει ακόμη το πρώτο έτος της ισχύος της ασφάλισής τους. Το ίδιο ενδιαφέρον απαντάται στην επανάληψη αυτής της εργασίας που να αφορά, όμως, το πλήθος των ασφαλισμένων στο δεύτερο και το τρίτο έτος της ασφαλίσεώς τους. Κατόπιν, να διαχωρίσουμε τα περιστατικά νοσηλείας που οφείλονται σε ατυχήματα από αυτά που οφείλονται σε ασθένειες. Τα ατυχήματα οπωσδήποτε οφείλονται σε «τυχαίο» και «απρόοπτο» γεγονός. Οι ασθένειες, όμως, θα πρέπει να εξετασθεί εάν συνδέονται (και πόσες εξ αυτών) με περιστατικά που ενδεχομένως άρχισαν να εμφανίζονται και να αναπτύσσονται προ της ενάρξεως της ασφαλίσεως. Εάν υπάρχουν τέτοια ζημιογόνα περιστατικά, και μάλιστα να απαντώνται σε διψήφια ποσοστά επί του συνολικού πληθυσμού των ασφαλισμένων ατόμων, αμέσως υποψιαζόμαστε ότι ο Ηθικός Κίνδυνος έχει επιδράσεις στο Χαρτοφυλάκιο και συνοδεύεται από δυσμενείς οικονομικές επιπτώσεις.

Θα αδικήσουμε την έρευνά μας εάν την κλείσουμε δίχως να ασχοληθούμε με τον βαθμό χρήσης της ασφάλισης υγείας συναρτήσει των εμποδίων πρόσβασης των ασφαλισμένων στην ιδιωτική υγεία, καθώς και με τις προτιμήσεις των ασφαλισμένων σε συγκεκριμένες κλινικές. Προς τούτο θα παρουσιάσουμε ένα επαληθευμένο παράδειγμα.

Παράδειγμα
Θα αναφερθούμε σε μονάδα πωλήσεων που δραστηριοποιείται σε περιοχή με έλλειψη ιδιωτικών θεραπευτηρίων. Εντός τριετίας, σε αυτήν την πωλησιακή μονάδα είναι ασφαλισμένα με ασφάλιση δαπανών υγείας περί τα 150 άτομα και σημειώθηκε μία μόνο νοσηλεία σε ιδιωτική κλινική. Το δείγμα είναι μικρό, όμως, η εικόνα του απολύτως συγκεκριμένη. Απεναντίας, σε άλλη μονάδα πωλήσεων, που δραστηριοποιείται σε μεγάλο αστικό κέντρο, στο οποίο ανθεί όλως ιδιαιτέρως η ιδιωτική υγεία, το ποσοστό των νοσηλευθέντων ασφαλισμένων κατ’ έτος καταγράφεται πολύ μεγαλύτερο της προηγούμενης μονάδας. Στα μεγάλα αστικά κέντρα παρατηρείται το φαινόμενο –σε αρκετά χαρτοφυλάκια–, το ποσοστό των νοσηλευθέντων ασφαλισμένων, σε σύνολο έτους, να προβληματίζει εντόνως.

Ο Δείκτης Νοσηλείας (δείκτης χρήσης) συνδέεται στενά με την ηλικιακή σύνθεση του ασφαλισμένου πληθυσμού. Τα άτομα μεγάλης ηλικίας παρουσιάζουν σαφώς μεγαλύτερη νοσηρότητα σε σχέση με τα νεαρά (βλ. σχετικά τα γραφήματα 1 και 2).

ii. Μέση Διάρκεια Νοσηλείας
Με τον δείκτη της Μέσης Διάρκειας Νοσηλείας προσδιορίζεται ο μέσος χρόνος νοσηλείας για ζημιογόνα περιστατικά που συνέβησαν εντός του υπό μελέτη έτους και ανεξάρτητα από τη χρονική στιγμή ασφάλισης των νοσηλευθέντων ασφαλισμένων.

Είναι αναγκαίο να διακριβωθεί η μέση διάρκεια νοσηλείας για κάθε ένα έτος από μια μεγάλη σειρά ετών (π.χ. τα 10 έτη). Τα αποτελέσματα της εργασίας αυτής θα δείξουν πώς μεταβάλλεται η μέση διάρκεια νοσηλείας συναρτήσει των ετών. Εάν με την πάροδο των ετών σημειώνεται περιορισμός της Μέσης Διάρκειας Νοσηλείας, αναμφίβολα αναφερόμαστε σε θετικό αποτέλεσμα. Όμως, παρά το γεγονός ότι καταγράφεται περιορισμός της Μέσης Διάρκειας, ενδέχεται το κόστος της νοσηλείας να αυξάνει.

Έχει επίσης ενδιαφέρον και αυτόν τον δείκτη, όπως και τους προηγούμενους, να τον υπολογίσουμε για τους ασφαλισμένους που νοσηλεύονται όταν διανύουν το πρώτο έτος της ασφάλισής τους, αλλά και τα επόμενα έτη.

Ο συγκεκριμένος δείκτης θα είχε περιορισμένη και χαμηλού ενδιαφέροντος χρησιμότητα δίχως να μελετηθούν τα επιμέρους χαρακτηριστικά του: μέση διάρκεια νοσηλείας που αφορά ξεχωριστά ασθένειες, ατυχήματα, νοσηλείες που χρήζουν εγχειρήσεων, και όλως ιδιαιτέρως νοσηλείες από ατυχήματα ή ασθένειες που συνδυάζονται με παραμονή των νοσηλευομένων σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας.

Παράδειγμα:

Από στοιχεία που έχουν ανακοινώσει, στο διαδίκτυο, Δημόσιοι φορείς υγείας και συγκεκριμένα Πανεπιστημιακές Κλινικές, προκύπτει ότι:

• Στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου για το έτος 2008, ο μέσος χρόνος νοσηλείας ήταν 14,8 ημέρες.
• Το Γ΄ Χειρουργικό Τμήμα του Τζάνειου Νοσοκομείου ανακοινώνει, για το έτος 2001, 1.100 επεμβάσεις με 5 ημέρες νοσηλείας ανά ασθενή.
• Το ΑΧΕΠΑ, για το έτος 2009, για μεν τον Παθολογικό τομέα, παρουσιάζει μέση διάρκεια νοσηλείας/ασθενή: 2,23 ημέρες, για δε τον Χειρουργικό τομέα, Μέση Διάρκεια νοσηλείας/ασθενή: 4,58 ημέρες.

Δεδομένου ότι αναφερόμαστε στην Ιδιωτική Ασφάλιση Υγείας, έχει ενδιαφέρον για την ασφαλιστική επιχείρηση να συγκρίνει τους δικούς της δείκτες με τους αντίστοιχους των δημόσιων νοσοκομείων. Χωρίς αμφιβολία, από τη σύγκριση των δεικτών, η όποια απόκλισή τους ή ακόμη και η σύμπτωσή τους οδηγούν σε χρήσιμα συμπεράσματα. Πολλές ερμηνείες θα μπορούσαν να αποδοθούν στην ενδεχόμενη διαπίστωση ότι η Μέση Διάρκεια Νοσηλείας που καταγράφεται στα ζημιογόνα περιστατικά της ασφαλιστικής επιχείρησης και συνδέεται με τις ιδιωτικές κλινικές, είναι μεγαλύτερη ή ίση από την αντίστοιχη ενός Δημοσίου Νοσοκομείου.

Το Ελληνικό Δημόσιο Νοσοκομείο παρουσιάζεται να έχει μεγαλύτερη Μέση Διάρκεια Νοσηλείας από το οποιοδήποτε ιδιωτικό θεραπευτήριο ή και νοσοκομεία άλλων χωρών.

Παράδειγμα 1: Στην Ελλάδα, το 2011, η Μέση Διάρκεια Νοσηλείας ήταν 5,6 ημέρες, ενώ στη Δανία, η αντίστοιχη διάρκεια ήταν 3,5 ημέρες [Πηγές: 1. Σταθμισμένες εκτιμήσεις Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας 2011. Η Αναδιάταξη των Υπηρεσιών Υγείας, Γιάννης Κυριόπουλος, 2. Kristensen T, Olsen K, Kilsmark J, Pedersen K. (2008) Economies of scale and optimal size of hospitals: Empirical results for Danish public hospitals. University of Southern Denmark].

Παράδειγμα 2: Χρησιμοποιούμε ως πηγές τα στοιχεία που αντλήσαμε, τόσο από την ηλεκτρονική διεύθυνση του ιδιωτικού θεραπευτηρίου «Υγεία» όσο και από την έκθεση της ΕΛΣΤΑΤ, με τον τίτλο «Συνοπτική Επετηρίδα 2009». Από το «Θεραπευτήριο Υγεία» προέρχεται ο πίνακας 1 και το γράφημα 3, για τη Μ.Δ.Ν. για τα έτη 2000 ως 2010 (Οι πίνακες έχουν αναρτηθεί στην ηλεκτρονική διεύθυνση του «Υγεία», με την ένδειξη: στατιστικά. Δεν ανευρέθηκαν αντίστοιχοι πίνακες στο διαδίκτυο από άλλα ιδιωτικά θεραπευτήρια).

Η «Ελληνική Στατιστική Αρχή» συνέταξε τη «Συνοπτική Επετηρίδα 2009», όπου παρουσιάζει τη μέση διάρκεια χρόνου νοσηλείας ανά ασθενή: 2000 – 2007 (δεν περιλαμβάνονται οι ασθενείς με ψυχικές διαταραχές) ως ακολούθως:

Από την απλή σύγκριση των δεικτών των δύο παραδειγμάτων, τα συμπεράσματα που εξάγονται είναι πολλά και ασφαλή. Ακόμη, είναι εξαιρετικά χρήσιμο να καταγραφεί η Μέση Διάρκεια Νοσηλείας για το σύνολο των θεραπευτηρίων, καθώς επίσης να καταγραφεί πώς εξελίσσεται στον χρόνο (π.χ. σε μια πενταετία).

iii. Μέσο Κόστος Νοσηλείας

Εκφράζει τη μέση αποζημίωση νοσηλείας. Η αξία του δείκτη είναι σημαντική διότι, εφόσον διαπιστωθεί ότι αυτός διαχρονικά αυξάνεται, υποχρεούμαστε να εντοπίσουμε και να εξακριβώσουμε τα αίτια της αύξησης, ώστε να προβούμε σε κατάλληλες διορθωτικές κινήσεις.

Στην προηγούμενη παράγραφο παρουσιάσαμε πίνακες που δείχνουν μείωση της Μέσης Διάρκειας Νοσηλείας με την πάροδο των ετών. Λογικό είναι να αναμένει κανείς και μείωση του Μέσου Κόστους Νοσηλείας. Θα μειωθεί το Μ.Κ.Ν. (εξαιτίας της μείωσης τής Μέσης Διάρκειας Νοσηλείας), εφόσον διατηρηθούν σταθερές οι τιμές των φαρμάκων ή και των εργαστηριακών εξετάσεων ή και των αναλώσιμων, κ.λπ. υλικών των χειρουργείων, του δωματίου, καθώς και οι αμοιβές των ιατρών.

iv. Μέσο Κόστος Νοσηλείας ανά Ημέρα Νοσηλείας
Το μέσο ημερήσιο κόστος είναι το επόμενο βήμα μετά την εξακρίβωση του μέσου κόστους νοσηλείας.

Συνιστάται ο διαχωρισμός του μέσου ημερήσιου κόστους νοσηλείας ως προς τα μέρη που το συνθέτουν. Συνιστάται, δηλαδή, να εξακριβωθούν στο Μ.Κ.Ν. ανά ημέρα, οι αναλογίες των δαπανών των φαρμάκων, των εξετάσεων, του κόστους του χειρουργείου, του δωματίου και των αμοιβών των ιατρών. Εν συνεχεία, από την ανάλυση του κόστους συνδυαστικά και με άλλους δείκτες (π.χ. του Δείκτη Χρήσης), δίνεται το έναυσμα για ουσιαστικές και χρήσιμες συζητήσεις, που θα οδηγήσουν σε αποφάσεις αναφορικά με τη διαχείριση του χαρτοφυλακίου.

v. Μέσο Κόστος Νοσηλείας ανά Νοσοκομείο
Μας δίνει την ευκαιρία να εντοπίσουμε τόσο τις προτιμήσεις (νοσηλείας) των ασφαλισμένων, όσο και την τιμολογιακή πολιτική του κάθε νοσοκομείου. Έχουμε βέβαια την ευχέρεια να διερευνήσουμε τα αίτια των ιδιαίτερων προτιμήσεων (αν υπάρχουν) των ασφαλισμένων σε συγκεκριμένες ιδιωτικές κλινικές. Έτσι, δίδεται η δυνατότητα στην ασφαλιστική επιχείρηση να διαπραγματευθεί με τα νοσοκομεία, για να επιτύχει μείωση του κόστους νοσηλείας.

vi. Μέσο Κόστος Νοσηλείας ανά Ημέρα ανά Νοσοκομείο
Απεικονίζει το μέσο ημερήσιο νοσήλιο εκάστου νοσοκομείου. Θα μπορούσε ο δείκτης να είναι περισσότερο εξειδικευμένος και να αναφέρεται σε μέσο ημερήσιο νοσήλιο ανά κλινική του νοσοκομείου (παθολογική, χειρουργική, κ.λπ.), ακόμη και σε μέσο ημερήσιο κόστος των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας.

β2) Επιπρόσθετοι Δείκτες Ενδο-Νοσοκομειακών Παροχών
Ο περαιτέρω επιμερισμός των δαπανών νοσηλείας απαιτεί χρόνο και προϋποθέτει καλή οργάνωση της ασφαλιστικής επιχείρησης. Εφόσον, όμως, υπάρχει η δυνατότητα του περαιτέρω επιμερισμού, τότε θα βοηθήσουν τους συλλογισμούς μας και τις αποφάσεις μας για την ορθότερη διαχείριση του χαρτοφυλακίου οι εικόνες που θα αντληθούν από τους ακόλουθους δείκτες:

i. Μέσο Κόστος Φαρμάκων ανά Νοσηλευθέντα

ii. Μέσο Κόστος Φαρμάκων ανά Ημέρα Νοσηλείας

iii. Μέσο Κόστος Εργαστηριακών Εξετάσεων

iv. Μέσο Κόστος Περιστατικών με Χειρουργικές Επεμβάσεις

Οι πίνακες 2, 3 και 4, καθώς και τα γραφήματα 6, 7 και 8 που παρατίθενται στην επόμενη σελίδα έχουν αντληθεί από τον διαδικτυακό χώρο του θεραπευτηρίου «Υγεία» και δίνουν μια θαυμάσια εικόνα της αναλογίας των χειρουργικών περιστατικών σε σχέση με τις εισαγωγές των ασθενών ανά έτος, από το 2000 έως και το 2010.

v. Μέσο Κόστος Αμοιβών Ιατρών

vi. Μέσο Κόστος Δωματίου ανά Ημέρα

β3) Δείκτες Εξω-νοσοκομειακών Παροχών
Οι δείκτες των εξω-νοσοκομειακών παροχών (ιατρικές εξετάσεις, φάρμακα, κ.λπ. που δεν σχετίζονται με διανυκτέρευση σε νοσοκομείο) είναι παρόμοιοι με αυτών των ενδο-νοσοκομειακών. Ενδέχεται οι εξω-νοσοκομειακές παροχές ή να δίνονται ως ξεχωριστή κάλυψη ή κάποιες από αυτές εμπεριέχονται στα νοσοκομειακά προγράμματα.

i. Δείκτης Χρήσης
Εκφράζει το ποσοστό των ατόμων που χρησιμοποίησαν την κάλυψη σε σχέση με το σύνολο των ασφαλισμένων ατόμων.

ii. Μέσο Κόστος Ζημιάς
Το μέσο κόστος ζημιάς, με συνεκτίμηση των ηλικιών των ασθενούντων ασφαλισμένων, βοηθούν στην αξιολόγηση της ηλικιακής διαβάθμισης του ασφαλίστρου. Αξιοσημείωτη διερεύνηση είναι, επίσης, αυτή που αφορά τον ποσοστιαίο επιμερισμό των αποζημιώσεων σε φάρμακα, σε εργαστηριακές εξετάσεις και σε αμοιβές ιατρών.

β4) Δείκτες Νοσηλείας για παροχή ODS (One-Day Surgery)
Οι καλύψεις αυτές είτε είναι αυτοτελείς και ανεξάρτητες των κλασικών προϊόντων Νοσοκομειακής Περίθαλψης είτε είναι ενσωματωμένες σε αυτά και αφορούν χειρουργικά περιστατικά.

i. Δείκτης Νοσηλείας ή Δείκτης Χρήσης
Εκφράζει τη συχνότητα των ημερήσιων νοσηλειών.

ii. Μέσο Κόστος Νοσηλείας

Στην παρούσα κατηγορία δαπανών υγείας, είναι αυτονόητο ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν και να εφαρμοστούν όλοι οι δείκτες των ενδο-νοσοκομειακών δαπανών πλην αυτού της Μέσης Διάρκειας Νοσηλείας, διότι είναι ανεδαφικό, αφού η παραμονή του ασφαλισμένου στο νοσοκομείο είναι εξαιρετικά βραχεία και διαρκεί λίγες και μόνο ώρες.
Οι ασφαλίσεις υγείας που δεν απαιτούν διανυκτέρευση σε νοσοκομείο, παρουσιάζουν ζωηρή κινητικότητα εξαιτίας της συνεχούς τεχνολογικής και ιατρικής εξέλιξης. Οι νοσηλείες χωρίς διανυκτέρευση είναι πλέον συνήθεις.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η επιμελημένη προσπάθεια της ασφαλιστικής επιχείρησης να συγκροτήσει χαρτοφυλάκιο ασφαλίσεων υγείας, βασιζόμενο κυρίως στις νεαρές ηλικίες, συνιστά την πρώτη προτεραιότητά της.

Ο ασφαλιστής πρέπει συνεχώς να φροντίζει τη διεύρυνση της ασφαλιστικής βάσης του με νέους στην ηλικία και υγιείς ασφαλισμένους, για να είναι κερδοφόρα η συγκρότηση του χαρτοφυλακίου.
Ο ρυθμιστικός παράγοντας της κερδοφορίας των ασφαλίσεων υγείας είναι η καλή πρόγνωση για το μέλλον της κατάστασης υγείας των προς ασφάλιση ατόμων.

Η γήρανση του πληθυσμού και η υπογεννητικότητα θα αποβούν στο μέλλον αιτίες ανατροπής της κερδοφόρου ηλικιακής σύνθεσης των προσώπων που απαρτίζουν το χαρτοφυλάκιο ασφαλίσεων υγείας.
Μια σοβαρή αιτία συρρίκνωσης του πελατολογίου αποδίδεται στη δομή των ασφαλιστικών συμβάσεων, όταν δεν καλύπτουν επαρκώς τις ασφαλιστικές ανάγκες των καταναλωτών, είτε διότι είναι δαιδαλώδεις ή και όχι ξεκάθαροι οι όροι τους είτε διότι είναι περιορισμένες οι παροχές τους.

Οι οικονομικές συγκυρίες, το ύψος του ασφαλίστρου και η πορεία της κατ’ έτος διαμόρφωσής του είναι καθοριστικοί παράγοντες που επηρεάζουν το πελατολόγιο και την εξέλιξη του χαρτοφυλακίου των ασφαλίσεων υγείας.

Ο ρόλος του στελεχιακού προσωπικού της ασφαλιστικής επιχείρησης είναι αναπτυξιακός, εφόσον αυτός δεν λειτουργεί “μηχανικά”, συνεχώς επιμορφώνεται και διαθέτει συνδυαστική σκέψη, ιδίως όταν καλείται να πάρει αποφάσεις.

Ο μακροχρόνιος σχεδιασμός δράσης της ασφαλιστικής επιχείρησης ως προς τα Προϊόντα, την Πολιτική στελεχών, τα Δίκτυα διανομής και το Marketing θα βοηθήσει αποτελεσματικά στην διεύρυνση του πελατολογίου και την ανάπτυξη του χαρτοφυλακίου.

Ο Ηθικός Κίνδυνος απειλεί την κερδοφορία του χαρτοφυλακίου και μπορεί να περιοριστεί αν δοθούν τα κατάλληλα κίνητρα στους διαμεσολαβητές και στους ασφαλισμένους:

• επιβράβευση των διαμεσολαβητών, των οποίων το χ/φ παρουσιάζει χαμηλό L/R.
• τιμολογιακή πολιτική που ωθεί σε ορθολογιστική χρήση της ασφαλιστικής κάλυψης.
• θέσπιση οφέλους για τον ασφαλισμένο, λόγω καλής χρήσης της ασφάλισής του.

Ως φυσική συνέπεια της επέλευσης του Ηθικού Κινδύνου, είναι η αναγκαστική αύξηση των ασφαλίστρων.
Το Loss Ratio (L/R) είναι ο δείκτης που παρουσιάζει την πορεία των αποζημιώσεων της ασφαλιστικής επιχείρησης, κατ’ έτος, σε σύνολο χαρτοφυλακίου, ανά δίκτυο πώλησης, ανά μονάδα πώλησης ή και ανά μεμονωμένο ασφαλιστικό διαμεσολαβητή.

Υπάρχουν και άλλοι δείκτες, οι «Επίκουροι Δείκτες», οι οποίοι αιτιολογούν την εικόνα του L/R και συμπληρωματικά με το L/R δίδουν τη δυνατότητα στην ασφαλιστική επιχείρηση να επαναπροσδιορίσει την τιμολογιακή και την εμπορική της πολιτική.

Οι «Επίκουροι Δείκτες» αφορούν τη χρήση της ασφάλισης, τη διάρκεια και τα επιμέρους κόστη της νοσηλείας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• ΤΟΥΝΤΑΣ Γ, ΦΡΙΣΗΡΑΣ Σ: Κοινωνικές Ανισότητες στην Υγεία. Ιατρική 1996, 69: 270-276.
• Σ. ΓΚΟΛΑΣ: Εκπαιδευτικές Σημειώσεις.
• ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΙΜΙΤΣΕΚ: Τι είναι Ασφάλιση, εκδ. ΚΑΚΤΟΣ 1997.
• ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΛΛΗΣ: Η Ασφάλισις ως συντελεστής του οικονομικού βίου, Αθήναι 1971 (Διδακτορική Διατριβή), Πάντειος Ανωτάτη Σχολή Πολιτικών Επιστημών.
• Ι. ΠΕΠΕΛΑΣΗΣ: Ασφαλίσεις Ζωής, εκδ. ΑΤΕxcelixi 2010.
• Μ. ΠΡΙΝΑΡΑΚΗΣ: Γενικές Αρχές της Ιδιωτικής Ασφάλισης.
• CII TUITION SERVICE: Insurances of the Person.
• Ν. 2496/97.
• Ν. 2472/97.
• (ΟΟΣΑ): Pensions at a glance 2011.
• ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΒΟΖΙΚΗΣ: Ιδιωτική Ασφάλιση Υγείας: Πρότυπο Σύστημα Διοίκησης των απαιτούμενων Διαδικασιών και Διαχείρισης Ατομικών Συμβολαίων. Διδακτορική Διατριβή 2003, Πανεπιστήμιο Πειραιά, Τμήμα Στατιστικής και Ασφαλιστικής Επιστήμης.
• ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΕΘΝΙΚΗΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ: Έρευνα Εισοδήματος και Συνθηκών Διαβίωσης των Νοικοκυριών 1995-2003, Προσδοκώμενη Ζωή χωρίς προβλήματα υγείας.
• ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΡΧΗ: Εθνική Έρευνα Υγείας: Έτος 2009 (Δελτίο Τύπου).
• ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΡΧΗ: Αριθμός εξελθόντων ασθενών κατά κατηγορίες νόσων και νόσο: 1997 – 2007.
• ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΡΧΗ: Συνοπτική Επετηρίδα 2009.
• (ΟΟΣΑ): Έκθεση για την Ελληνική Οικονομία, 2007.
• OECD, Health Data, 2007
• (ΟΟΣΑ): Health at a Glance: Europe 2010.
• ΜΙΛΤΙΑΔΗ ΝΕΚΤΑΡΙΟΥ, Economist Conferences, Athens, December 20, 2010. Το Ισοζύγιο Κοινωνικής και Ιδιωτικής Ασφάλισης στην επόμενη Δεκαετία.
• Ο. ΣΙΣΚΟΥ, Δ. ΚΑΪΤΕΛΙΔΟΥ,
• Μ. ΘΕΟΔΩΡΟΥ, Λ. ΛΙΑΡΟΠΟΥΛΟΣ: Η δαπάνη υγείας στην Ελλάδα Το ελληνικό παράδοξο: ΑΡΧΕΙΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 2008, 25(5):663-672.
• Νόμος 4364/16.
• Οδηγία 2009/138/ΕΚ του Ευρωπαϊκού. Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου.
• «ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΑΓΟΡΑ».

• Ηλεκτρονικές διευθύνσεις
• www.hygeia.gr/page.aspx?p_id=489
• www.hippokratio.gr
• www.tzaneio.gr
• www.ahepahosp.gr
• www.oecd.org
• www.dypede.gr
• www.statistics.gr www.vima-asklipiou.gr/volumes/2009/VOLUME%2004_09/DEMOGRAPHIC.pdf
• http://iobe.gr/ research_dtl.asp?RID=215

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ

O κ. Ιωάννης Πεπελάσης από το 2013 εργάζεται στην οικογενειακή επιχείρηση «Ήλις Ασφαλιστική Πρακτορειακή».
Τον Ιανουάριο του 1981, στις πρώτες ημέρες της λειτουργίας της, εντάσσεται στην Αγροτική Ασφαλιστική. Στην ίδια εταιρεία καθώς και στη θυγατρική της Αγροτική Ζωής, κατείχε τις ακόλουθες θέσεις:

• Στον κλάδο αυτοκινήτων ως υπάλληλος επί 1 έτος.
• Στο underwriting Ασφαλίσεων Ζωής, το οποίο δημιούργησε και οργάνωσε, επί 18 έτη και επί 16 έτη ως επικεφαλής.
• Στη Διοικητική Υποστήριξη των Πωλήσεων επί 2 έτη ως επικεφαλής της· Επιθεωρητής Πωλήσεων επί 3 έτη.
• Στην Εκπαίδευση των Πωλήσεων επί 10 έτη ως επικεφαλής.
• Από τον Σεπτέμβριο του 1979 άρχισε εργαζόμενος στο Α-Β Βασιλόπουλος να μυείται στο επιχειρείν, από τον πατέρα της ελληνικής επιχειρηματικής καινοτομίας Γεράσιμο Βασιλόπουλο.

Παραλλήλως με τη συνήθη επαγγελματική του δραστηριότητα:

• Το 1991 ιδρύει και οργανώνει την οικογενειακή επιχείρηση «Ήλις Ασφαλιστική Πρακτορειακή».
• Πιστοποιημένος Εκπαιδευτής ενηλίκων στον ΕΟΠΠΕΠ & στον ΟΑΕΔ.
• Ασχολείται με την εκπαίδευση στελεχών επιχειρήσεων στις «Τεχνικές Διαπραγματεύσεων» και στις «Τεχνικές Πωλήσεων».
• Συμμετέσχε ενεργά επί 5 έτη στο e-learning του εκπαιδευτικού κέντρου της Αγροτικής Τράπεζας: «ΑΤΕ Εξέλιξη», ως συντονιστής και ως εκπαιδευτής.
• Από το 2014 μέχρι και το 2018 είχε αναλάβει εισηγητής του προγράμματος «Τεχνικές Διαπραγματεύσεων» του εκπαιδευτικού κέντρου της Τράπεζας Πειραιώς που απευθυνόταν σε καινοτόμους επιχειρηματίες αγρότες.
• Έχει στο ενεργητικό ως εισηγητής, περισσότερες από 10.000 ώρες εκπαίδευσης.

Εργασίες:

• «Βασικές Γνώσεις για την Ασφαλιστική Διαμεσολάβηση», 2009, εξεδόθη από την ΑΤΕ Εξέλιξη (νυν Κέντρο Βιώσιμης Επιχειρηματικότητας «ΕΞΕΛΙΞΗ»).
• «Ασφαλίσεις Ζωής & Υγείας», 2010, εξεδόθη από την ΑΤΕ Εξέλιξη (νυν Κέντρο Βιώσιμης Επιχειρηματικότητας «ΕΞΕΛΙΞΗ»).
• «Συγκρότηση & Ανάλυση Ασφαλίσεων Υγείας», 2021.

---

Διαβάστε επίσης: Συγκρότηση & Ανάλυση του Xαρτοφυλακίου Ασφαλίσεων Υγείας (Α’ Μέρος)

Συγκρότηση & Ανάλυση του Xαρτοφυλακίου Ασφαλίσεων Υγείας (Μέρος Β’)

---

Ακολουθήστε την Ασφαλιστική Αγορά στο Google News