Π. Ξένος: Οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις ως στρατηγικοί αγοραστές υπηρεσιών υγείας

Tου κ. Παναγιώτη Ξένου, Επίκουρου Καθηγητή Ασφαλιστικής Επιστήμης, Τμήμα Στατιστικής και Ασφαλιστικής Επιστήμης, Πανεπιστήμιο Πειραιώς.

Η ασφάλιση υγείας είναι η πιο σύνθετη μορφή ασφάλισης φυσικών προσώπων, διότι εμπλέκονται σε αυτήν τρία βασικά μέρη, ήτοι, οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις, οι ασφαλισμένοι και οι πάροχοι υγείας. Οι αμφίδρομες σχέσεις που αναπτύσσονται μεταξύ των τριών μερών έχουν γίνει αντικείμενο επιστημονικής έρευνας και εμπειρικών μελετών από τη δεκαετία του 1960, αρχής γενομένης με τις μελέτες του καθηγητή Kenneth Arrow, μέχρι και πρόσφατα, με την ανάπτυξη των συμπεριφορικών οικονομικών.

Η απόφαση για το ποιες υπηρεσίες θα αγοραστούν δεν λαμβάνεται από τον καταναλωτή/ασφαλισμένο αλλά από έναν γιατρό ή κάποιον άλλον υγειονομικό. Επίσης, η πλήρης πληρωμή στον πάροχο δεν πραγματοποιείται συνήθως από τον χρήστη των υπηρεσιών αλλά από την ασφαλιστική επιχείρηση. Αυτές οι αβεβαιότητες έχουν βαθιά επίδραση στην προσφορά και τη ζήτηση τέτοιων υπηρεσιών, και πηγάζουν από την ασυμμετρία πληροφόρησης μεταξύ των εμπλεκόμενων μερών. Τα κύρια φαινόμενα που αναπτύσσονται και αυξάνουν τη μέση αναμενόμενη ζημιά των ασφαλιστικών χαρτοφυλακίων είναι ο ηθικός κίνδυνος (moral hazard) και η αντεπιλογή (adverse selection).

Ένα εργαλείο που έχουν οι ασφαλιστές κατά του προβλήματος του ηθικού κινδύνου είναι η συνασφάλιση, η οποία απαιτεί από τα ασφαλισμένα άτομα να πληρώνουν ένα ορισμένο ποσοστό των επιλέξιμων ιατρικών δαπανών (π.χ. 20%). Οι ασφαλιστές χρησιμοποιούν επίσης συμπληρωματικές πληρωμές, οι οποίες είναι παρόμοιες με τη συνασφάλιση, αλλά εκφράζονται ως συγκεκριμένο ποσό ανά επίσκεψη πρωτοβάθμιας φροντίδας. Σκοπός της συνασφάλισης και των συμπληρωματικών πληρωμών είναι η μείωση των ασφαλίστρων και η πρόληψη της υπερχρησιμοποίησης των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης. Επειδή οι ασφαλισμένοι πληρώνουν μέρος του κόστους, η τιμή των ασφαλίστρων μπορεί να μειωθεί. Επιπλέον, με το να υποχρεωθούν να πληρώσουν μέρος του κόστους, τα ασφαλισμένα άτομα θα αναζητήσουν πιθανώς λιγότερες και πιο αποδοτικές θεραπείες και θα υιοθετήσουν έναν πιο υγιεινό τρόπο ζωής.

Η διεθνής εμπειρία

Στην Αμερική και στην Ευρώπη είναι διαδεδομένα τα προγράμματα υγείας υψηλών αφαιρετέων απαλλαγών (High-Deductible Health Plans). Τα HDHP αυξάνονται σε δημοτικότητα, επειδή συγκαταλέγονται στις φθηνότερες επιλογές που διατίθενται. Η παραγωγή των ασφαλιστικών επιχειρήσεων σε HDHP έχει υπερδιπλασιαστεί από το 2009. Αυτά τα προγράμματα έχουν χαμηλά ασφάλιστρα και υψηλές εκπτώσεις και συνδέονται με λογαριασμούς ταμιευτηρίου που έχουν δημιουργηθεί για την πληρωμή υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης. Τα HDHP στοχεύουν να παρέχουν στα άτομα περισσότερο έλεγχο των δαπανών υγειονομικής περίθαλψής τους και, ως εκ τούτου, μπορεί να προσφέρουν ένα κίνητρο για τον έλεγχο του κόστους υγειονομικής περίθαλψης.

Εκτός των παραπάνω, οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις, για να ελέγξουν αποτελεσματικά τη συνολική αποζημίωση των παρόχων υγείας και να διατηρήσουν την τιμή του ασφαλίστρου σε λογική τιμή για τους ασφαλισμένους, έχουν στη διάθεσή τους εξειδικευμένα χρηματοδοτικά εργαλεία. Η χρήση αυτών των εργαλείων επιδρά στη συμπεριφορά των παρόχων υγείας καθώς και των ασφαλισμένων μέσω των κατάλληλων κινήτρων, καθιστώντας τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις στρατηγικούς αγοραστές υπηρεσιών υγείας, και όχι παθητικούς λογιστές, που απλά εκτιμούν το μέσο αναμενόμενο κόστος του ασφαλιστικού χαρτοφυλακίου από δυνητικά ανεξέλεγκτες ιατρικές δαπάνες.

Οι κύριες μεθοδολογίες αποζημίωσης των παρόχων υγείας εμπίπτουν σε τρεις βασικές κατηγορίες: (α) αμοιβή κατά πράξη (fee-for-service), (β) κατά κεφαλήν αποζημίωση (capitation) και (γ) αμοιβή βάσει απόδοσης του παρόχου υγείας.

Στην πρώτη περίπτωση, για την οποία υπάρχουν πολλές παραλλαγές, όσο μεγαλύτερο είναι το ποσό των παρεχόμενων υπηρεσιών, τόσο υψηλότερο είναι το ποσό της αποζημίωσης. Στη δεύτερη περίπτωση η πληρωμή καταβάλλεται στους παρόχους για κάθε καλυπτόμενο εγγεγραμμένο, και είναι ανεξάρτητη από το ποσό των παρεχόμενων υπηρεσιών.

Οι τρεις βασικές μέθοδοι αμοιβής κατά πράξη είναι βάσει: (α) κόστους, (β) συγκεκριμένης χρέωσης και (γ) προοπτικής πληρωμής. Στο πλαίσιο της αποζημίωσης βάσει κόστους, ο ασφαλιστής συμφωνεί να αποζημιώσει στον πάροχο τα έξοδα που πραγματοποιήθηκαν για την παροχή υπηρεσιών στον ασφαλισμένο πληθυσμό. Η αποζημίωση περιορίζεται στο επιτρεπόμενο κόστος, που συνήθως ορίζεται ως το κόστος που σχετίζεται άμεσα με την παροχή υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης. Ωστόσο, για πρακτικούς σκοπούς, η αποζημίωση βάσει κόστους εγγυάται ότι το κόστος ενός παρόχου θα καλύπτεται από πληρωμές από τον πληρωτή. Συνήθως, ο πληρωτής πραγματοποιεί περιοδικές ενδιάμεσες πληρωμές στον πάροχο, και πραγματοποιείται η τελική συμφωνία μετά τη λήξη της περιόδου της σύμβασης, καθώς όλα τα έξοδα έχουν διεκπεραιωθεί μέσω του λογιστικού συστήματος διαχείρισης (κόστους) του παρόχου.

Όταν οι πληρωτές πληρώνουν συγκεκριμένες χρεώσεις, πληρώνουν σύμφωνα με ένα χρονοδιάγραμμα τιμών που καθορίζεται από τον πάροχο. Πολλοί ασφαλιστές έχουν διαπραγματευτική ισχύ λόγω του μεγάλου αριθμού ασθενών που φέρνουν σε έναν πάροχο, ώστε να μπορούν να διαπραγματεύονται εκπτώσεις από τις χρεώσεις. Τέτοιες εκπτώσεις κυμαίνονται γενικά από 20 έως 50 τοις εκατό, ή ακόμη περισσότερο, των χρεώσεων. Επίσης, σε ένα προοπτικό σύστημα πληρωμών, οι τιμές που πληρώνουν οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις καθορίζονται από αυτές πριν από την παροχή των υπηρεσιών. Ορισμένες κοινές μονάδες πληρωμής που χρησιμοποιούνται είναι οι παρακάτω:

Ανά ιατρική πράξη
Καταβάλλεται ξεχωριστή πληρωμή για κάθε επέμβαση που γίνεται σε έναν ασθενή. Λόγω του υψηλού διοικητικού κόστους που σχετίζεται με αυτήν τη μέθοδο όταν εφαρμόζεται σε σύνθετες διαγνώσεις, η αποζημίωση ανά διαδικασία χρησιμοποιείται συχνότερα σε εξωτερικούς ασθενείς παρά σε εσωτερικούς ασθενείς.
Ανά διάγνωση
Στη μέθοδο αποζημίωσης ανά διάγνωση, ο πάροχος πληρώνεται ένα ποσό που εξαρτάται από τη διάγνωση του ασθενούς. Οι διαγνώσεις που απαιτούν υψηλότερη χρήση πόρων και, ως εκ τούτου, είναι πιο δαπανηρές στη θεραπεία, έχουν υψηλότερη αποζημίωση. Στην Αμερική η Medicare πρωτοστάτησε σε αυτήν τη μέθοδο πληρωμής που σχετίζεται με τη διάγνωση (DRG), και χρησιμοποίησε για πρώτη φορά το 1983. Πλέον, οι περισσότεροι πάροχοι υγείας σε Ευρώπη και Αμερική αποζημιώνονται με έναν κοινό τιμοκατάλογο άνω των 1.000 διαφορετικών διαγνωστικών κατηγοριών (DRGs), για άνω των 78.000 ICD10 σχετικών ιατρικών κατηγοριών.
Ανά ημέρα (ημερήσιο νοσήλιο)
O πάροχος αποζημιώνεται με ένα σταθερό ποσό για κάθε ημέρα, ανεξάρτητα από τη φύση της υπηρεσίας. Η συγκεκριμένη μέθοδος ισχύει μόνο για τα νοσοκομεία, και μπορεί να ταξινομηθεί. Για παράδειγμα, ένα νοσοκομείο μπορεί να αμείβεται με ένα ποσό για μία ημέρα ιατρικής/χειρουργικής επέμβασης, ένα υψηλότερο ποσοστό για μία ημέρα μονάδας εντατικής θεραπείας και ένα διαφορετικό ποσοστό για μία ημέρα μαιευτικής κλινικής.
Ενοποιημένες Αμοιβές (Bundle Payments)
Στο πλαίσιο της ομαδοποιημένης πληρωμής, οι πληρωτές πραγματοποιούν μια ενιαία προοπτική πληρωμή που καλύπτει όλες τις υπηρεσίες που παρέχονται σε ένα μόνο περιστατικό, είτε οι υπηρεσίες παρέχονται από έναν μόνο πάροχο είτε από πολλούς παρόχους. Για παράδειγμα, μπορεί να γίνει μια ομαδική πληρωμή για όλες τις μαιευτικές υπηρεσίες.

Οι παραπάνω πιθανοί τρόποι πληρωμής ήταν μέθοδοι αμοιβής κατά πράξη· δηλαδή, οι πάροχοι αποζημιώνονται με βάση το ποσό των παρεχόμενων υπηρεσιών. Η πράξη μπορεί να οριστεί ως επίσκεψη, διάγνωση, ημέρα νοσηλείας, επεισόδιο ή με κάποιον άλλο τρόπο, αλλά το βασικό χαρακτηριστικό είναι ότι όσο περισσότερες υπηρεσίες εκτελούνται, τόσο μεγαλύτερο είναι το ποσό αποζημίωσης.

Στο πλαίσιο της κατά κεφαλής αμοιβής (capitation), ο πάροχος αποζημιώνεται ένα σταθερό ποσό ανά καλυπτόμενο άτομο, ανά μία συγκεκριμένη περίοδο (συνήθως ένα μήνα), ανεξάρτητα από το ποσό των παρεχόμενων υπηρεσιών. Για παράδειγμα, ένας γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας μπορεί να αμείβεται με 15 ευρώ ανά ασφαλισμένο τον μήνα για τον χειρισμό 100 ασφαλισμένων ενός προγράμματος. Η καταβολή κεφαλαίου άλλαξε δραματικά το οικονομικό περιβάλλον των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης. Έχει επιπτώσεις στη χρηματοοικονομική λογιστική, τη διαχειριστική λογιστική και τη χρηματοοικονομική διαχείριση.

Οι βασικές αλλαγές στον τρόπο αποζημίωσης διεθνώς περιλαμβάνουν τη μετάβαση από ένα μοντέλο αμοιβής κατά πράξη σε ένα μελλοντικό μοντέλο πληρωμών, το οποίο μπορεί να περιλαμβάνει ομαδοποιημένες πληρωμές ή κατά κεφαλήν αποζημίωση. Αυτές οι νέες μέθοδοι πληρωμής στοχεύουν στη μετατόπιση της αποζημίωσης από εκείνη που βασίζεται στο ποσό των παρεχόμενων υπηρεσιών (όγκος) σε εκείνη που βασίζεται στην αξία και τα καλύτερα αποτελέσματα. Κατά την ίδια λογική, τα νοσοκομεία εάν αντιμετωπίζουν υπερβολικά ποσοστά επανεισδοχής ή ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων σε σύγκριση με τα αναμενόμενα επίπεδα, θα αντιμετωπίζουν περικοπές στις αμοιβές.

Παγκοσμίως, τα τελευταία 10 έτη, αρκετές ιδιωτικές ασφαλιστικές επιχειρήσεις ακολουθούν τη μεθοδολογία των προγραμμάτων πληρωμής βάσει απόδοσης του παρόχου υγείας (Pay for Performance/P4P), τα οποία ξεκίνησαν να εφαρμόζονται στην Αμερική για το σύστημα Medicare το 2001. Τα περισσότερα από αυτά τα προγράμματα επιβραβεύουν τους γιατρούς για τη βελτίωση της ποιότητας της παρεχόμενης περίθαλψης ή των διαδικασιών με τις οποίες παρέχεται η φροντίδα. Άλλα προγράμματα επιβραβεύουν τα νοσοκομεία, ενώ μερικά προγράμματα επιχειρούν να επιβραβεύσουν νοσοκομεία και γιατρούς για την από κοινού ανάληψη προγραμμάτων P4P. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι πληρωμές που πραγματοποιούνται χρησιμεύουν ως μπόνους με τη μορφή εφάπαξ σε μετρητά ή προσαρμογές χρονοδιαγράμματος αμοιβών. Άλλα προγράμματα δεν συνεπάγονται πληρωμή, αλλά παρέχουν δημόσια αναγνώριση σε εξαιρετικά επιτεύγματα, όσον αφορά τη βελτίωση της ποιότητας ή τον έλεγχο του κόστους.

Τα περισσότερα προγράμματα P4P χρησιμοποιούν μοντέλα αποζημίωσης παρόχων που συνδέουν την απόδοση με την αποζημίωση. Αυτό γίνεται με την ενσωμάτωση ανταμοιβών μέτρησης απόδοσης στους τομείς της ποιότητας, της χρήσης (συνολικές τάσεις ιατρικών δαπανών), της πρόσβασης και της ικανοποίησης των ασθενών, των συστημάτων πληροφοριών, της συνταγογράφησης και των πραγματικών αποτελεσμάτων στις συμβάσεις παρόχων. Η προσδοκία είναι ότι αυτά τα προγράμματα θα προωθήσουν βελτιώσεις στην ποιότητα της περίθαλψης και θα ελέγξουν καλύτερα τις τάσεις του κόστους υγειονομικής περίθαλψης. Τα μέτρα ποιότητας μπορεί να περιλαμβάνουν στοιχεία όπως χρόνους αναμονής για ραντεβού, αριθμό παραπόνων, αξιολογήσεις από προσωπικό και ασθενείς. Επιπλέον, οι μετρήσεις περιλαμβάνουν, επίσης, την απόδοση του γιατρού ή/και του νοσοκομείου στη διαχείριση χρόνιων ασθενειών, όπως το άσθμα, ο διαβήτης ή η υπέρταση και η συμμόρφωση με τις κατευθυντήριες γραμμές προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού, του τραχήλου της μήτρας και του προστάτη.

Η ελληνική πραγματικότητα

Στην Ελλάδα, οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις θα μπορούσαν να υιοθετήσουν τις παραπάνω μεθοδολογίες των παρόχων που αντλούμε από τη διεθνή εμπειρία αποζημίωσης, βελτιώνοντας σημαντικά τη συμπεριφορά των παρόχων υγείας και των ασφαλισμένων, τόσο σε σχέση με το κόστος όσο και σε σχέση με την ποιότητα των παρεχόμενων υγειονομικών υπηρεσιών και το τελικό αποτέλεσμα υγείας. Κατ’ επέκταση θα δημιουργούνταν οι συνθήκες για ανταγωνιστική τιμολόγηση.

Για τα μακροχρόνια προγράμματα ασφάλισης υγείας, θα πρέπει να ακολουθούνται οι προβλεπόμενοι αναλογιστικοί υπολογισμοί αποθεμάτων, που θα επιτρέψουν εύλογες τιμές των ασφαλίστρων σε μεγαλύτερες ηλικίες, συνδυάζοντας έξυπνη χρήση των όρων της συνασφάλισης και των αφαιρετέων απαλλαγών.

Τέλος, το Εργαστήριο Διαχείρισης Κινδύνων και Ασφαλίσεων του Πανεπιστημίου Πειραιώς είναι στη διάθεση της Ένωσης Ασφαλιστικών Επιχειρήσεων Ελλάδας (ΕΑΕΕ) και της Ελληνικής Στατιστικής Αρχής (ΕΛΣΤΑΤ), για τη δημιουργία του δείκτη αναφοράς που θα αποτυπώνει την αλλαγή στη χρήση των ασφαλιστηρίων υγείας στο πρότυπο του αντίστοιχου της Ελβετικής Στατιστικής Αρχής (Health Insurance Premium Index) από το 1992.

Πηγές:

Arrow, K. J. (1965). Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care: Reply (The Implications of Transaction Costs and Adjustment Lags). The American Economic Review, 55(1/2), 154–158.
Vlaanderen, F. P., Tanke, M. A., Bloem, B. R., Faber, M. J., Eijkenaar, F., Schut, F. T., & Jeurissen, P. P. (2019). Design and effects of outcome-based payment models in healthcare: a systematic review. The European Journal of Health Economics, 20, 217-232.
Ξένος Π, Νεκτάριος Μ, Πολύζος Ν, Υφαντόπουλος Ι. Σύγχρονες Μέθοδοι Χρηματοδότησης Νοσοκομείων, Ανταγωνισμός και Οικονομικά Κίνητρα. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2014, 31(2):172-185.
https://www.cabri-sbo.org/uploads/files/Documents/Day-2-Overview-of-provider-payment-mechanisms-and-PFM-implications_2024-08-28-120628_tgpw.pdf.
https://actuaries.asn.au/Library/Events/Insights/2012/InsightsPresentation-RiskRatedHealthandSicknessInsuranceWorkshop.pdf.
https://www.mednet.gr/archives/2014-2/pdf/172.pdf.

Ακολουθήστε την ασφαλιστική αγορά στο Google News