Ιατρική Τεχνολογία: Φίλος ή Εχθρός για τους ασφαλιστές;

Του Ηρακλή Δασκαλόπουλου, Αναπλ. Γεν. Δ/ντή της Εθνικής Ασφαλιστικής*

Το CyberKnife® Robotic Radiosurgery System είναι ένα πολύ καλό παράδειγμα των δυνατοτήτων της σύγχρονης τεχνολογίας στην ιατρική. Το σύστημά του είναι σχεδιασμένο ώστε να θεραπεύει όγκους που βρίσκονται σε όλο το σώμα με μη επεμβατικό τρόπο και συνήθως η χρήση του γίνεται για περιπτώσεις όγκων που δεν είναι εγχειρήσιμοι ή είναι ιδιαίτερα περίπλοκοι χειρουργικά.

Σύμφωνα με σχετικές μελέτες, η θεραπεία με τη χρήση του CyberKnife® θα μπορούσε να αποβεί πραγματικά σωτήρια σε ορισμένες σοβαρές περιπτώσεις. Ωστόσο, το κόστος απόκτησής του είναι €5 εκατ. και το κόστος συντήρησης υπερβαίνει τα €250.000 ετησίως. Είναι μία από τις πολλές καινοτόμες ιατρικές συσκευές που σχεδιάστηκαν και ενσωματώθηκαν στις ιατρικές πρακτικές τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Αυτές οι συσκευές διευκόλυναν εξαιρετικά τη θεραπεία πολλών σοβαρών ασθενειών, αύξησαν την αποτελεσματικότητα των θεραπειών, μείωσαν τις επιπλοκές και έκαναν την ανάρρωση γρηγορότερη και ευκολότερη. Και φυσικά είναι όλες πολύ ακριβές, και για να αγοραστούν και για να συντηρηθούν.

Η πρόοδος της τεχνολογίας έχει βαθιές επιπτώσεις στον τρόπο που ασκείται η ιατρική. Κάθε μέρα η τελευταία εξαρτάται όλο και πιο πολύ από την τεχνολογία, καθώς νέα εργαλεία για τη διάγνωση και τη θεραπεία αναπτύσσονται και γίνονται το νέο καθεστώς. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η ρομποτικά υποβοηθούμενη χειρουργική. Το πρώτο ρομποτικά καθοδηγούμενο σύστημα (Da Vinci®) δημιουργήθηκε πριν λίγα μόλις χρόνια και, όμως, είναι η συνιστώμενη πρακτική από τα Διεθνή Ιατρικά Πρωτόκολλα για πληθώρα επεμβάσεων, στις οποίες η ακρίβεια και η ελάχιστη παρεμβατικότητα είναι ζητούμενα. Επιπλέον, είναι πλέον η προτιμώμενη μέθοδος για μια σειρά επεμβάσεων και διαδικασιών και σταδιακά αντικαθιστά και τη λαπαροσκοπική μέθοδο.

Οι επιπτώσεις της τεχνολογικής ανάπτυξης στο κόστος της ασφάλισης υγείας, είτε στον ιδιωτικό είτε στον δημόσιο τομέα, είναι ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα. Οι εταιρείες ιατρικού εξοπλισμού, οι εταιρείες του τομέα της υγείας και οι γιατροί συνήθως υποστηρίζουν ότι η ιατρική τεχνολογία στην πραγματικότητα οδηγεί σε μείωση του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης σε πολλές περιπτώσεις και ότι, εν τέλει, τα συνολικά οφέλη για την κοινωνία είναι τέτοια, ώστε οποιαδήποτε αύξηση του κόστους υγειονομικής περίθαλψης είναι δικαιολογημένη. Από την άλλη πλευρά, οι οικονομολόγοι της υγείας και ορισμένες ασφαλιστικές εταιρείες υποστηρίζουν ότι όσο επωφελής και αν είναι η νέα ιατρική τεχνολογία για την κοινωνία, συνεπάγεται και μια ουσιαστική και συνεχή αύξηση του κόστους παροχής υγειονομικής περίθαλψης. Αναφέρουν ότι, λόγω της αύξησης του κόστους της τεχνολογίας, γίνεται ολοένα και πιο δύσκολο να χρηματοδοτήσουν ένα ικανοποιητικό επίπεδο παροχής υγειονομικής περίθαλψης.

Το ότι η χρήση της σύγχρονης ιατρικής τεχνολογίας είναι ευεργετική για τους ασθενείς και, ως εκ τούτου, έχει θετική επίδραση στην ευημερία της κοινωνίας είναι αδιαμφισβήτητο. Ο σύγχρονος εξοπλισμός επιτρέπει την ακριβή ανίχνευση ασθενειών, επιτρέποντας την έγκαιρη και πιο στοχευμένη παρέμβαση, που οδηγεί σε υψηλότερα ποσοστά ανάρρωσης και χαμηλότερα ποσοστά θνησιμότητας.

Οι σοβαρές χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται χωρίς τομές, έχουν λιγότερες επιπλοκές, απαιτούν μικρότερο χρόνο νοσηλείας και επιτρέπουν την ταχύτερη ανάρρωση.
Συνεπώς, είναι προφανές ότι οι ιατρικές τεχνολογίες έχουν πολύ σημαντικά οφέλη, αλλά σίγουρα αυξάνουν το κόστος της ασφάλισης υγείας, όπως αποδεικνύουν οι περισσότερες ανεξάρτητες μελέτες.

Από την πλευρά του ασφαλιστή οι νέες τεχνολογίες επηρεάζουν άμεσα και έμμεσα τη σφοδρότητα και τη συχνότητα των απαιτήσεων. Το άμεσο αποτέλεσμα προκύπτει από το γεγονός ότι πρέπει να ανακτηθεί η όποια επένδυση γίνεται στην τεχνολογία. Όπως αναφέραμε, η απόκτηση και συντήρηση προηγμένων ιατρικών συσκευών απαιτεί σημαντικές δαπάνες εκ μέρους των ιδρυμάτων υγειονομικής περίθαλψης. Για την κάλυψη των πρόσθετων δαπανών, τα ιδρύματα χρεώνουν υψηλότερες τιμές για τις διαδικασίες που εκτελούνται με τη βοήθεια του νέου εξοπλισμού. Ως εκ τούτου, οι νέες διαδικασίες είναι γενικά πιο ακριβές και το κόστος της μέσης ζημιάς αυξάνεται με τον χρόνο.

Το κόστος της ασφάλισης επηρεάζεται επίσης έμμεσα σε περιπτώσεις όπου οι μέθοδοι βασίζονται σε σύγχρονη τεχνολογία και παρατείνουν την περίοδο επιβίωσης ενός ασθενή με ανίατη ασθένεια. Μια παρατεταμένη σοβαρή ασθένεια που χρειάζεται συνεχή, ιδιαίτερη φροντίδα συνήθως ισοδυναμεί με πολύ μεγάλη αποζημίωση. Ακόμη και τα υψηλότερα ποσοστά ανάρρωσης και αντίστοιχα τα χαμηλότερα ποσοστά θνησιμότητας έχουν έμμεση επίπτωση στο κόστος της ασφάλισης. Με απλά λόγια, για τους τυχερούς ασθενείς που επιβιώνουν από μια ασθένεια, είναι πιθανό να υπάρξουν περισσότερες απαιτήσεις που θα αφορούν υψηλότερα ποσά καθώς μεγαλώνουν, ενώ για τους ατυχείς ασθενείς που δεν επιβιώνουν, θα πληρωθεί ένα πολύ υψηλότερο ποσό απαίτησης από ό,τι πριν, καθώς η θεραπεία τους είναι είτε πιο ακριβή, είτε διαρκεί περισσότερο από πριν, είτε και τα δύο. Έτσι, στην πραγματικότητα το κόστος της ασφάλισης θα αυξηθεί σε κάθε περίπτωση.

Ένας άλλος παράγοντας που αυξάνει το κόστος ασφάλισης, αλλά συχνά παραβλέπεται, είναι ότι στην ασφάλιση υγείας το μέρος που θα πληρώσει (ο ασφαλιστής) δεν συμμετέχει στη διαδικασία λήψης αποφάσεων σχετικά με το είδος και, ως εκ τούτου, το κόστος της θεραπείας. Η απόφαση αυτή λαμβάνεται από τον ιατρό και σε σπάνιες περιπτώσεις από τον ασθενή, αλλά ο ασφαλιστής δεν συμμετέχει στη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Σαφώς, η διαδικασία αυτή αφήνει πολλά περιθώρια για “τεχνητή” ζήτηση και κατά συνέπεια αυξάνει τη συχνότητα και το μέσο ποσό των αποζημιώσεων.

Ακόμα και παραβλέποντας την πιθανή “τεχνητή” ζήτηση, είναι απολύτως λογικό οι γιατροί να έχουν την τάση να προτείνουν τις πλέον σύγχρονες μεθόδους θεραπείας για τους ασθενείς τους, ανεξάρτητα από το κόστος, καθώς είναι γενικά πιο ασφαλείς, πιο αποτελεσματικές και πιο άνετες για τον ασθενή από ό,τι οι παραδοσιακές. Επιπλέον, οι «σύγχρονες μέθοδοι» μειώνουν τον κίνδυνο για τους γιατρούς και είναι συχνά πιο εύκολα διαχειρίσιμες. Παρόλα αυτά, στη διαδικασία διαχείρισης απαιτήσεων που ακολουθεί μια ασφαλιστική, μπορεί να αρνηθεί την κάλυψη των πιο ακριβών σύγχρονων μεθόδων, ειδικά όταν ο βαθμός της αποτελεσματικότητας είναι σχεδόν ίδιος με εκείνον της πιο παραδοσιακής μεθόδου. Μακροπρόθεσμα, ωστόσο, οι νέες διαδικασίες σταδιακά γίνονται καθεστώς και θα είναι ολοένα και πιο δύσκολο να αρνηθεί κανείς την κάλυψή τους.

Τα ιδρύματα Υγείας πρέπει να επενδύσουν στη σύγχρονη τεχνολογία…
Στην Ελλάδα, έχουμε εννέα ομίλους ιδιωτικής υγειονομικής περίθαλψης που παρέχουν νοσοκομειακές και εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες για τους πελάτες μας (τους ασφαλισμένους) και τους ιδιώτες ασθενείς. Υπάρχει επίσης ένας σχετικά μεγάλος αριθμός μικρότερων ιδιωτικών κλινικών και ανεξάρτητων διαγνωστικών κέντρων.

Τα ιδιωτικά αυτά ιδρύματα ανταγωνίζονται ενεργά μεταξύ τους, κυρίως όσον αφορά το εύρος και την ποιότητα των ιατρικών υπηρεσιών που παρέχουν. Σήμερα, περισσότερο από ποτέ, το εύρος και η ποιότητα των υπηρεσιών τους εξαρτώνται από την ιατρική τεχνολογία και είναι απολύτως απαραίτητο να έχουν μια διαρκή στρατηγική ως προς τις επενδύσεις τους σε σύγχρονο ιατρικό εξοπλισμό.

Σε γενικές γραμμές, τα νοσοκομεία δεν ανταγωνίζονται για να προσελκύσουν ασθενείς, αλλά για να προσελκύσουν γιατρούς, καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις η επιλογή του νοσοκομείου δεν γίνεται από τον ασθενή, αλλά από τον γιατρό του. Οι γιατροί είναι υποχρεωμένοι, για να μη χάνουν ασθενείς, να παρακολουθούν τις τελευταίες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας, που σχεδόν πάντα εκτελούνται με τη βοήθεια της σύγχρονης τεχνολογίας. Ως αποτέλεσμα, τα νοσοκομεία δεν έχουν άλλη επιλογή από το να διαθέτουν τον πιο σύγχρονο εξοπλισμό προκειμένου να παραμείνουν ανταγωνιστικά και να προσελκύουν τους γιατρούς και τους ασθενείς.

Ωστόσο, ενώ αυτός μπορεί να είναι ο τρόπος λειτουργίας της αγοράς των ιδιωτικών παρόχων υγειονομικής περίθαλψης υπό κανονικές συνθήκες, στην πραγματικότητα, οι συνθήκες της αγοράς στην Ελλάδα κάθε άλλο παρά φυσιολογικές είναι. Η Ελλάδα βρίσκεται σε μια περίοδο σοβαρής και παρατεταμένης οικονομικής κρίσης, που έχει αφήσει το αποτύπωμά της σε κάθε αγορά, συμπεριλαμβανομένου του τομέα των ιατρικών υπηρεσιών. Θα είναι ενδιαφέρον να δούμε αν τα ιδιωτικά ιδρύματα εξακολουθούν να επενδύουν στην ιατρική τεχνολογία κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.

Για να απαντήσουμε στο ερώτημα αυτό, στείλαμε ένα σύντομο ερωτηματολόγιο στους δέκα μεγαλύτερους ιδιωτικούς ιατρικούς ομίλους ζητώντας, μεταξύ άλλων, να μας πουν το ετήσιο ποσό που επένδυσαν στην ιατρική τεχνολογία κατά τη διάρκεια των ετών 2011 – 2015. Τους ζητήσαμε, επίσης, να απαριθμήσουν μεγάλες αντίστοιχες αγορές τους. Όλοι εκτός από έναν ανταποκρίθηκαν. Τα αποτελέσματα είναι σίγουρα εντυπωσιακά. Κατά τη διάρκεια της περιόδου σοβαρής οικονομικής κρίσης, τα ιδιωτικά ιδρύματα υγείας επένδυσαν σχεδόν €93 εκατ. στην ιατρική τεχνολογία. Αυτό είναι κατά μέσο όρο €18,5 εκατ. ετησίως. Για να συνειδητοποιήσετε τη σχετική αξία, ο συνολικός όγκος των ασφαλίστρων της εγχώριας αγοράς ασφάλισης υγείας για το 2015 ήταν €643 εκατομμύρια.

… αλλά μαντέψτε ποιος πληρώνει στο τέλος
Τα ιδιωτικά ιδρύματα υγείας επενδύουν μεγάλα ποσά στην τεχνολογία. Από την πλευρά τους, αυτή είναι η πιο κατάλληλη στρατηγική, καθώς πρέπει να διατηρήσουν υψηλό επίπεδο υπηρεσιών, προκειμένου να επιβιώσουν σε μια ανταγωνιστική αγορά.

Ωστόσο, οι σημαντικές δαπάνες της επένδυσης σε νέες τεχνολογίες καθώς και τα παρεπόμενα έξοδα συντήρησης πρέπει με κάποιο τρόπο να ανακτηθούν. Δεδομένου ότι οι ιδιωτικοί πάροχοι είναι στην πραγματικότητα επιχειρήσεις, ο μόνος τρόπος για να ανακτήσουν τις πρόσθετες δαπάνες είναι η αύξηση των εσόδων τους. Τα έσοδα αυξάνονται είτε με περισσότερους ασθενείς, είτε με την αύξηση του μέσου κέρδους ανά ασθενή, ή και με τα δύο. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η αύξηση του μέσου κέρδους ανά ασθενή δεν συνεπάγεται απαραιτήτως αυξήσεις του τιμοκαταλόγου. Οι εταιρείες υγειονομικής περίθαλψης έχουν τρόπους να αυξήσουν τα έσοδα ανά ασθενή, ακόμη και αν οι τιμές τους μειώνονται. Το θέμα εδώ είναι ότι τα έσοδά τους είναι στην πραγματικότητα το κόστος των ασφαλιστικών εταιρειών. Ή, για να είμαστε ακριβείς, ένα μεγάλο και αυξανόμενο μέρος των εσόδων τους αποτελεί κόστος για τις ασφαλιστικές εταιρείες.

Υπάρχουν τρεις πηγές εσόδων για τα ιδιωτικά ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης: οι ιδιώτες ασθενείς, οι ασφαλιστικές εταιρείες και το κράτος. Το κράτος έχει ένα είδος «συμφωνίας» για ορισμένα κλειστά νοσήλια (ΚΕΝ), όπου πληρώνει ένα προκαθορισμένο ποσό, που ποικίλλει ανάλογα με την αιτία, για ασθενείς που καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση. Στην πράξη, ένα μεγάλο μέρος του κόστους, που μπορεί να φτάνει το 55%, δεν καταβάλλεται ποτέ από το κράτος, καθώς υπάρχουν μηχανισμοί επιμερισμού του κόστους που το καλύπτουν, και οι οποίοι πολύ περιγραφικά ονομάζονται “claw back” και “rebate”. Επιπλέον, τα υπόλοιπα ποσά καταβάλλονται από το κράτος με μήνες ή ακόμη και χρόνια καθυστέρησης, κάτι που δημιουργεί προβλήματα στις επιχειρήσεις του τομέα της υγείας. προβλήματα που είναι ορατά στους δημοσιευμένους ισολογισμούς τους.

Επιπλέον, καθώς η κρίση έχει πετσοκόψει το εισόδημα των φυσικών προσώπων, ο αριθμός των ατόμων που μπορούν να αντέξουν οικονομικά ένα ιδιωτικό νοσοκομείο, χωρίς να έχουν ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας, μειώνεται. Αντίθετα, κάθε ένας από τους πελάτες μας θα επιλέξει σίγουρα το ιδιωτικό νοσοκομείο. Στην πραγματικότητα, αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο αγόρασε το ασφαλιστήριο! Ως εκ τούτου, τα έσοδα από τους ιδιώτες ασθενείς αναμένεται να μειωθούν και το μερίδιο των ασφαλιστών στον λογαριασμό που αφορά τις επενδύσεις στην τεχνολογία, να αυξηθεί.

Πληρώνουμε περισσότερα σε αποζημιώσεις;
Ήδη πληρώνουμε ένα σημαντικό μέρος των επενδύσεων στην τεχνολογία και αυτό μπορεί να αποδειχθεί με τη χρήση δεδομένων που προέρχονται από την εμπειρία διαχείρισης απαιτήσεων αποζημίωσης.

Όπως ανέφερα νωρίτερα, το κόστος ασφάλισης αυξάνεται ως αποτέλεσμα των επενδύσεων στην τεχνολογία, κυρίως μέσω της αύξησης του μέσου όρου των απαιτήσεων. Αυτό προκύπτει από το γεγονός ότι στις περιπτώσεις όπου ο ασφαλισμένος κουράρεται με τη βοήθεια μιας σύγχρονης μεθόδου που χρησιμοποιεί τη βοήθεια της τεχνολογίας, το κόστος είναι γενικά υψηλότερο από ό,τι στην περίπτωση που γίνεται χρήση μιας παραδοσιακής μεθόδου. Για να ελεγχθεί η εγκυρότητα του ισχυρισμού αυτού, αναλύσαμε τις αποζημιώσεις των τριών τελευταίων χρόνων του κλάδου υγείας της Εθνικής Ασφαλιστικής.

Σκοπός της ανάλυσης ήταν να απαντήσει σε τρία βασικά ερωτήματα:
1) Ποιες είναι οι πιο συνήθεις περιπτώσεις κατά τις οποίες μια νέα διαδικασία που χρησιμοποιεί τη βοήθεια της τεχνολογίας αντικαθιστά την παραδοσιακή;
2) Μήπως η χρήση της νέας μεθόδου αυξάνει τη μέση απαίτηση; Αν ναι, κατά πόσο;
3) Μπορεί η μειωμένη περίοδος νοσηλείας να αντισταθμίσει την αύξηση του κόστους;

Οι τέσσερις περιπτώσεις για τις οποίες η τεχνολογικά υποβοηθούμενη διαδικασία είναι πιο συχνή είναι οι εξής:
Ο καρκίνος του προστάτη, ο καρκίνος του νεφρού, η οστεοαρθρίτιδα του γονάτου, όπου η Ρομποτική Χειρουργική χρησιμοποιείται αντί του συμβατικού χειρουργείου, και οι διαταραχές της αορτικής βαλβίδας που απαιτούν αντικατάσταση βαλβίδας, όπου χρησιμοποιείται η εμφύτευση καθετήρα αορτικής βαλβίδας (TAVI) αντί του συμβατικού χειρουργείου ανοικτής καρδιάς. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι για αυτές τις τέσσερις συγκεκριμένες περιπτώσεις η χρήση της νέας μεθόδου γίνεται όλο και πιο συχνή.

Σε όλες τις περιπτώσεις, όταν προτιμάται η νέα διαδικασία, οι μέσες αυξήσεις των απαιτήσεων είναι σημαντικές. Αυτή η διαφορά είναι εξίσου εντυπωσιακή σε απόλυτους νομισματικούς όρους, αλλά δυστυχώς δεν μπορώ να αποκαλύψω το πραγματικό μέσο ποσό απαίτησης για κάθε περίπτωση.

Η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, από την άλλη πλευρά, μειώνεται κατά περίπου 1/3, κατά μέσο όρο, σε όλες τις περιπτώσεις. Ως εκ τούτου, οι σύγχρονες μέθοδοι απαιτούν μικρότερη χρονική περίοδο νοσηλείας, αλλά η μείωση του αριθμού των ημερών νοσηλείας δεν μπορεί να αντισταθμίσει την αύξηση του κόστους.

Και άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες
Δυστυχώς, η τεχνολογία δεν είναι ο μόνος παράγοντας που συμβάλλει στο ολοένα αυξανόμενο κόστος της ασφάλισης υγείας. Η γήρανση του πληθυσμού σε συνδυασμό με την αυξανόμενη εμφάνιση χρόνιων παθήσεων αναμένεται να έχουν τεράστιες επιπτώσεις στο κόστος της υγειονομικής περίθαλψης σε μακροπρόθεσμη βάση και θα αποτελέσει μια πολύ σημαντική πρόκληση για τους ασφαλιστές υγείας.

Όπως αναφέρεται στην Έκθεση για τη Γήρανση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, το ποσοστό του πληθυσμού που είναι σήμερα 65 ετών και άνω στην Ελλάδα είναι 21%. Το ποσοστό αυτό αναμένεται να γίνει 31% το 2040. Μπορείτε να φανταστείτε το μέγεθος των επιπτώσεων στο κόστος της υγειονομικής περίθαλψης, όταν, σύμφωνα με διεθνείς μελέτες, η μέση ετήσια δαπάνη υγειονομικής περίθαλψης ενός ατόμου ηλικίας 65 ετών είναι 4 φορές μεγαλύτερη από την ετήσια δαπάνη ενός ατόμου ηλικίας 40 ετών. Να σημειωθεί ότι η σύγκριση αυτή γίνεται με τρέχουσες τιμές, κάτι που σημαίνει πως δεν λαμβάνονται υπόψη επιπλέον παράγοντες που διογκώνουν το κόστος, όπως οι τεχνολογικές εξελίξεις. Ως εκ τούτου, στην πραγματικότητα, η διαφορά στη μέση δαπάνη υγειονομικής περίθαλψης σε άτομα 65 ετών, σε σύγκριση με εκείνους ηλικίας 40 ετών, αναμένεται να αυξηθεί ακόμα περισσότερο.

Δεδομένου ότι η συχνότητα εμφάνισης χρόνιων ασθενειών αυξάνεται στις μεγαλύτερες ηλικίες, η αύξηση της μακροζωίας συμβάλλει σημαντικά στην υψηλή και σταθερά αυξανόμενη επικράτηση των χρόνιων ασθενειών στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες. Ωστόσο, πολλές από τις πιο κοινές χρόνιες ασθένειες όπως ο διαβήτης, οι καρδιαγγειακές παθήσεις και ορισμένες μορφές καρκίνου συνδέονται άμεσα με τον ανθυγιεινό τρόπο ζωής και συνήθειες, όπως η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας, η κακή διατροφή και το κάπνισμα. Οι χρόνιες ασθένειες είναι υπεύθυνες για έναν μεγάλο αριθμό θανάτων και η θεραπεία τους ήδη απορροφά το μεγαλύτερο μέρος των δαπανών υγείας σε όλο τον κόσμο. Σύμφωνα με το Αμερικανικό Υπουργείο Υγείας, οι χρόνιες ασθένειες ευθύνονται για το 70% των θανάτων και για πάνω από το 75% των άμεσων δαπανών υγειονομικής περίθαλψης στις ΗΠΑ. Δεδομένου ότι η ανοδική τάση της συχνότητας εμφάνισης χρόνιων παθήσεων αναμένεται να συνεχιστεί, στο μέλλον θα αντιπροσωπεύουν ένα ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης.

Οι παραδοσιακές μέθοδοι δεν επαρκούν για τη συγκράτηση του κόστους
Καθώς το ζήτημα του αυξανόμενου κόστους της υγειονομικής περίθαλψης δεν είναι κάτι νέο, οι ασφαλιστικές εταιρείες έχουν στην πάροδο του χρόνου επινοήσει διάφορους μηχανισμούς ελέγχου του κόστους. Μερικοί από αυτούς σχετίζονται με τον σχεδιασμό των προϊόντων και έχουν ως στόχο την προστασία του ασφαλιστή από την υπερβολική χρήση των ιατρικών υπηρεσιών. Σε αυτούς περιλαμβάνονται οι εξαιρέσεις, οι ειδικοί όροι, οι συν-πληρωμές και οι απαλλαγές.

Υπάρχουν επίσης μηχανισμοί που σχετίζονται με τη διαχείριση των αποζημιώσεων ή, με την ευρύτερη έννοια, με τη διαχείριση της χρήσης και του κόστους των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης. Αυτά τα εργαλεία έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικά στον περιορισμό του κόστους των απαιτήσεων τις δύο τελευταίες δεκαετίες.

Ο έλεγχος περιπτώσεων κατά τη διάρκεια της νοσηλείας είναι ένας από τους επιτυχείς μηχανισμούς για τον έλεγχο των ενδονοσοκομειακών δαπανών. Ομάδες ιατρών που βρίσκονται σε κεντρικά ιδιωτικά νοσοκομεία ελέγχουν τις υπηρεσίες που παρέχονται στον ασφαλισμένο ασθενή αλλά και το αντίστοιχο κόστος, προκειμένου να διαπιστώσουν αν υπάρχει υπερβολική χρήση ή υπερχρέωση.

Οι ασφαλιστικές προσπαθούν, επίσης, να ελαχιστοποιήσουν την κατάχρηση των υπηρεσιών και τις υπερβολικές δαπάνες μέσω του ελέγχου της πρόσβασης σε εξειδικευμένες υπηρεσίες –μια λειτουργία που ονομάζεται “gate keeping”– και, επιπλέον, μέσω συμφωνιών αποκλειστικής συνεργασίας με ειδικά δίκτυα παροχής υγειονομικής περίθαλψης. Επιπρόσθετα, οι ασφαλιστικές εταιρείες υπογράφουν ειδικές συμφωνίες τιμολόγησης με τα ιδιωτικά ιδρύματα. Σε αυτό το πλαίσιο, οι συμφωνίες για τον επιμερισμό ή τη μεταφορά του κινδύνου μεταξύ των ασφαλιστών και των ιδιωτικών οργανισμών παροχής υπηρεσιών υγείας δεν είναι κάτι ασυνήθιστο.

Οι παραδοσιακοί μηχανισμοί επιμερισμού και ελέγχου του κόστους είναι πολύ αποτελεσματικοί βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα, αλλά δεν είναι αρκετοί για να ελεγχθεί το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης σε μακροπρόθεσμη βάση, επειδή δεν επηρεάζουν τις αιτίες που δημιουργούν το μακροπρόθεσμο κόστος. Οι αυστηρότεροι έλεγχοι των αποζημιώσεων και οι καλύτερες συμφωνίες με τους παρόχους υπηρεσιών υγείας δεν θα εμποδίσουν την αύξηση του κόστους που οφείλεται στην πρόοδο της ιατρικής τεχνολογίας, στη γήρανση του πληθυσμού και στην αυξανόμενη επικράτηση των χρόνιων ασθενειών. Ακόμα και αν ήμασταν σε θέση να εξαλείψουμε εντελώς την περιττή χρήση και την υπερβολική τιμολόγηση των ιατρικών υπηρεσιών, θα είχαμε ακόμα ένα «πυρήνα» κόστους της υγειονομικής περίθαλψης, η εξέλιξη του οποίου είναι πέρα ??από τον έλεγχό μας.

Τα συμπεράσματά μας δημιουργούν μια πολύ ζοφερή εικόνα για το μέλλον της αγοράς ασφάλισης υγείας. Καθώς το μέσο κόστος υγειονομικής περίθαλψης ανά ασφαλισμένο θα συνεχίσει να αυξάνεται με επιταχυνόμενο ρυθμό, το μέσο ασφάλιστρο θα πρέπει να ακολουθήσει. Αυτό γενικά θα είναι ένα σοβαρό ζήτημα για τους ασφαλιστές υγείας και ένα δυσεπίλυτο πρόβλημα για την ελληνική αγορά ειδικότερα. Ενώ το προϊόν μας δεν θεωρείται φθηνό, ειδικά σε περίοδο κρίσης, αν συνεχιστούν οι σημερινές τάσεις, διατρέχουμε τον κίνδυνο να έχουμε ένα προϊόν που όλοι χρειάζονται, αλλά πολύ λίγοι έχουν την οικονομική δυνατότητα να αποκτήσουν.

Η σύγχρονη τεχνολογία  παρέχει εργαλεία που μπορούν να βοηθήσουν
Ευτυχώς, η σύγχρονη τεχνολογία, παρά τη σημαντική συμβολή της στην αύξηση του κόστους της ασφάλισης υγείας, την ίδια στιγμή μπορεί να παρέχει τα εργαλεία που θα μας βοηθήσουν να το ελέγξουμε. Στην πραγματικότητα, οι ήδη διαθέσιμες τεχνολογίες μας επιτρέπουν να επηρεάσουμε το πρότυπο ανάπτυξης των παραγόντων που αυξάνουν το κόστος και να υπερβούμε τους περιορισμούς των παραδοσιακών μηχανισμών συγκράτησης του κόστους ασφάλισης. Χρησιμοποιώντας την ασφαλιστική ορολογία, η σύγχρονη τεχνολογία μπορεί να μας βοηθήσει να μειώσουμε τη συχνότητα των ζημιών και να περιορίσουμε την αύξηση του κόστους τους, όχι μόνο βραχυπρόθεσμα αλλά και μακροπρόθεσμα. Το κλειδί για τη χρήση αυτής της ευκαιρίας παρέχεται από το πεδίο της πληροφορικής, που είναι γνωστό ως “Πληροφορική Υγείας” (Health Information Technology – HIT).

Ένας σύντομος ορισμός του HIT είναι η διαχείριση και ανταλλαγή δεδομένων υγείας με τη χρήση μηχανογραφικών συστημάτων. Ο ορισμός αυτός περιλαμβάνει:

• Την Τηλεϊατρική: χρήση της τηλεματικής για τη συλλογή των ζωτικών δεδομένων, απομακρυσμένη εξέταση από τον γιατρό και διάγνωση.

• Τον Ηλεκτρονικό Φάκελο Υγείας: εξειδικευμένο λογισμικό που αποθηκεύει και διαχειρίζεται τα λεπτομερή στοιχεία που αφορούν την προσωπική υγεία και το ιατρικό ιστορικό.

• Το Mobile health: Smartphone εφαρμογές λογισμικού που συλλέγουν, αποθηκεύουν και διαχειρίζονται δεδομένα που σχετίζονται με την υγεία.

• Τις Συνδεδεμένες Διαγνωστικές Συσκευές: Διαγνωστικές συσκευές που παρακολουθούν ζωτικά δεδομένα (π.χ. αρτηριακή πίεση, επίπεδα σακχάρου), τα αποθηκεύουν σε Ηλεκτρονικό Φάκελο Υγείας και αυτόματα τα διαβιβάζουν σε καθορισμένους γιατρούς.

• Τεχνολογίες που φοριούνται: φορητοί αισθητήρες που παρακολουθούν τη δραστηριότητα και τα βασικά ζωτικά στοιχεία (π.χ. αριθμός βημάτων, καρδιακοί παλμοί) και το αντίστοιχο λογισμικό που έχει σχεδιαστεί για να παρακινεί τους ανθρώπους να είναι πιο δραστήριοι και υγιείς.

Αυτές οι καινοτόμες τεχνολογίες παρέχουν τη δυνατότητα να προληφθεί η ασθένεια, να έχουμε μια έγκαιρη διάγνωση σε περίπτωση που προκύψει ασθένεια και να ελέγχεται η ανάπτυξή της μετά την εμφάνισή της.

Οι χρήστες αυτών των τεχνολογιών, που είναι υγιείς, είναι περισσότερο ενημερωμένοι, από οποτεδήποτε πριν σχετικά με τις καθημερινές συνήθειες και δραστηριότητες που συνιστούν έναν υγιή τρόπο ζωής και έτσι μπορούν να τον ακολουθήσουν. Ομοίως, οι χρήστες αυτών των τεχνολογιών που έχουν μια ασθένεια, είναι περισσότερο ενημερωμένοι από οποτεδήποτε πριν για την κατάστασή τους και μπορούν να έχουν ενεργό ρόλο στη θεραπεία τους. Η συνεχής απομακρυσμένη παρακολούθηση των ζωτικών δεδομένων παρέχει στους γιατρούς τη δυνατότητα να ενεργούν με τα πρώτα σημάδια πιθανών προβλημάτων υγείας ή να λαμβάνουν αμέσως τα κατάλληλα μέτρα σε καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή.

Η υιοθέτηση αυτής της τεχνολογίας αναμένεται να έχει σημαντικές επιπτώσεις στο κόστος, σε όλα τα επίπεδα της υγειονομικής περίθαλψης. Η απομακρυσμένη παρακολούθηση οδηγεί σε λιγότερες επισκέψεις σε γιατρούς και χαμηλότερο αριθμό διπλών ή περιττών διαγνωστικών εξετάσεων. Η πρώιμη παρέμβαση οδηγεί σε χαμηλότερο κόστος της φροντίδας οξειών καταστάσεων. Η αποτελεσματικότερη διαχείριση της νόσου οδηγεί σε λιγότερες νοσηλείες και συντομότερη παραμονή στο νοσοκομείο. Φαίνεται ότι η HIT μπορεί πράγματι να διακόψει την τάση συνεχούς αύξησης των ιατρικών εξόδων.

Να ξεπεράσουμε τα όρια της παραδοσιακής ασφαλιστικής εργασίας
Οι επιπτώσεις στη συνολική δαπάνη υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να είναι εμφανείς, αλλά τι γίνεται με το κόστος της ασφάλισης υγείας; Πώς μπορούν οι ασφαλιστικές εταιρείες να επωφεληθούν από αυτή την τεχνολογία; Και πώς μπορεί η εφαρμογή αυτής της τεχνολογίας να ταιριάξει στο επιχειρησιακό μας μοντέλο;

Η απάντηση είναι: Ναι, μπορούμε να επωφεληθούμε από την τεχνολογία, αλλά θα πρέπει να ξεπεράσουμε τον συμβατικό μας ρόλο. Πρέπει να κινηθούμε πέρα ??από τα παραδοσιακά όρια της δουλειάς μας.

Θα το εξηγήσω με ένα παράδειγμα: Η μέση συχνότητα του διαβήτη είναι περίπου 10%. Ως εκ τούτου, αναμένουμε ότι το 10% των ασφαλισμένων μας, περίπου 160.000 άνθρωποι, υποφέρουν από διαβήτη, είτε το γνωρίζουν είτε όχι. Οπότε τι κάνουμε; Το σταυρό μας, αυτό κάνουμε. Ελπίζουμε ότι δεν θα υποστούν καρδιακή προσβολή, εγκεφαλικό επεισόδιο, νεφρική ανεπάρκεια, ακρωτηριασμό ποδιών, τύφλωση ή οποιαδήποτε άλλη από τις πιθανές σοβαρές συνέπειες του διαβήτη, κάτι που θα είναι εντελώς καταστροφικό για τους ίδιους και θα οδηγήσει σε πολύ μεγάλη απαίτηση από εμάς.

Και τι περιμένουν οι ασφαλισμένοι να κάνουμε για αυτούς; Η δουλειά μας είναι να πληρώσουμε τις απαιτήσεις όταν αυτές προκύψουν, έτσι δεν είναι; Λάθος! Η δουλειά μας είναι να διαχειριστούμε τον κίνδυνο. Ένας από τους κανόνες της ορθής διαχείρισης κινδύνων είναι η πρόληψη και, στην περίπτωση αυτή, η τεχνολογία μας παρέχει τα εργαλεία για να το κάνουμε πολύ αποτελεσματικά.

Ένα πρόγραμμα διαχείρισης της νόσου, που θα έχει σχεδιαστεί για να επωφεληθούν οι ασφαλισμένοι από τις δυνατότητες που παρέχει η σύγχρονη τεχνολογία για να βοηθήσει τους συμμετέχοντες να κρατήσουν τον διαβήτη υπό έλεγχο, θα είχε πολύ σημαντική επίδραση τόσο στη συνολική κατάσταση της υγείας των συμμετεχόντων όσο και στο κόστος των αποζημιώσεων. Οι περισσότεροι συμμετέχοντες θα ζήσουν μια καλύτερη και μεγαλύτερη ζωή, αποφεύγοντας τον πόνο και τη δυστυχία των σοβαρών επιπλοκών της αρρώστιας. Ο ασφαλιστής της συγκεκριμένης ομάδας, από την άλλη πλευρά, θα έχει πολύ μικρότερο αριθμό αποζημιώσεων γενικά και ειδικότερα πολύ λιγότερες μεγάλες αποζημιώσεις από το αναμενόμενο.

Να γίνουμε σύμμαχοι της Πρόληψης
Είναι σαφές ότι για την αντιμετώπιση του ολοένα αυξανόμενου κόστους της υγειονομικής περίθαλψης, το οποίο προκαλείται από παράγοντες πάνω στους οποίους έχουμε περιορισμένη επιρροή, πρέπει να αναθεωρήσουμε το επιχειρησιακό μας μοντέλο με έναν δημιουργικό τρόπο, προκειμένου να παραμείνουμε ανταγωνιστικοί. Αντί να δρούμε εκ των υστέρων και απλά να περιμένουμε να πληρώσουμε μια απαίτηση, όταν αυτή εμφανιστεί, θα πρέπει να δρούμε προληπτικά και να αποτρέπουμε την εμφάνιση της απαίτησης, χρησιμοποιώντας προγράμματα που παρέχουν σύγχρονες υπηρεσίες στον ασφαλισμένο.

Μαζί με τις εταιρείες τεχνολογίας και υγειονομικής περίθαλψης, μπορούμε να σχεδιάσουμε Προγράμματα Διαχείρισης Νόσων για τις χρόνιες παθήσεις των πελατών μας, που θα τους βοηθούν στη διατήρηση της ασθένειάς τους υπό έλεγχο, και Προγράμματα Πρόληψης Νοσημάτων για τους υγιείς πελάτες μας, που θα τους ενθαρρύνουν να παραμείνουν υγιείς. Μέσα από αυτά τα προγράμματα, δεν θα βελτιωθεί μόνο το κόστος και η συχνότητα των αποζημιώσεων, αλλά θα προσφέρουμε και μια υπηρεσία μεγάλης αξίας στον ασφαλισμένο.

Είναι αλήθεια ότι, όπως σε όλα τα καινοτόμα έργα, η εφαρμογή δεν είναι τόσο εύκολη όσο φαίνεται. Συνεπάγεται σοβαρές τεχνικές και διοικητικές προκλήσεις, καθώς και σημαντικά αρχικά και λειτουργικά έξοδα που πρέπει να ανακτηθούν. Ωστόσο, οι πρωτοποριακές προσπάθειες ορισμένων εταιρειών ασφάλισης υγείας στις ΗΠΑ έχουν δείξει ότι τα αρχικά προβλήματα μπορούν να ξεπεραστούν και ότι μια τέτοια επένδυση μπορεί να δικαιολογηθεί από τα αποτελέσματα.

«Η πρόληψη είναι καλύτερη από τη θεραπεία»
(Ιπποκράτης 460-377 π.Χ.)
Η τεχνολογική πρόοδος είναι ένας σημαντικός παράγοντας αύξησης του κόστους στην ασφάλιση υγείας, αλλά την ίδια στιγμή παρέχει στους ασφαλιστές τα εργαλεία για να την ελέγξουν αποτελεσματικά. Αγκαλιάζοντας την τεχνολογία και χρησιμοποιώντας την για την πρόληψη και όχι μόνο τη θεραπεία, όπως πρότεινε ο Ιπποκράτης πριν από 2.500 χρόνια, μπορεί να μειώσουμε το κόστος ασφάλισης υγείας και να διατηρήσουμε τα ασφάλιστρα σε λογικό επίπεδο, βιώσιμο σε μακροπρόθεσμο ορίζοντα, παρέχοντας ταυτόχρονα μια ανεκτίμητη υπηρεσία στους πελάτες μας.

*Το παραπάνω κείμενο είναι η ομιλία του κ. Δασκαλόπουλου στο 18ο Συνέδριο της Ύδρας.