Η Απαλλαγή από Πληρωμή Ασφαλίστρων στην Ασφάλιση Ζωής

Πότε ο ασφαλισμένος απαλλάσσεται από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων Ζωής; Πότε οφείλει να καταβάλει τα ασφάλιστρα; Τι έκρινε σχετικώς το ΠΠΡ της Αθήνας…

H πρόσθετη κάλυψη απαλλαγής από την καταβολή ασφαλίστρων, όταν επέλθει μόνιμη ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα, απαλλάσσει τον λήπτη από υποχρέωση καταβολής. Αυτός, όμως, έχει την υποχρέωση να ενημερώσει τον ασφαλιστή αν η κατάσταση αυτή μεταβληθεί, με συνέπεια την ενεργοποίηση της υποχρέωσης καταβολής των ασφαλίστρων.

Σχετικώς, μεταξύ άλλων, έκρινε το ΠΠΡ της Αθήνας (απόσπασμα από ΠΠΡ ΑΘ. 820/2018, ΝΟΜΟΣ):

(…) η ενάγουσα στις … 2006, ενημέρωσε την εναγόμενη για την επέλευση του ασφαλιστικού κινδύνου, ήτοι της προσβολής της από σοβαρή ασθένεια, και ζήτησε την ενεργοποίηση του όρου του παραρτήματος Β’ της ως άνω ασφαλιστικής σύμβασης περί απαλλαγής της από την πληρωμή ασφαλίστρων.

Η εναγομένη με την από … 2006 επιστολή – δήλωσή της αναγνώρισε ότι η ενάγουσα έπασχε από σοβαρή ασθένεια και την απήλλαξε από την καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφαλιστικής κάλυψης ζωής και των εν ισχύ παραρτημάτων από … 2005 και μετέπειτα ….

Στη συνέχεια, στις … 2014, η εναγομένη, στο πλαίσιο της εφαρμογής των όρων της ανωτέρω πρόσθετης ασφάλισης, ζήτησε από την ενάγουσα να προσκομίσει, εντός τεσσάρων μηνών, τα απαραίτητα δικαιολογητικά από τα οποία να προκύπτει ότι είναι ολικά ανίκανη σύμφωνα με τα οριζόμενα στο άρθρο 3 του ως άνω παραρτήματος και ειδικότερα, εμπεριστατωμένη ιατρική έκθεση και πρόσφατες εξετάσεις, από τις οποίες να προκύπτει η ολική της ανικανότητα.

Η ενάγουσα δεν προσκόμισε εντός των τεσσάρων μηνών τα εν λόγω έγγραφα, όπως της ζητήθηκε. Κατόπιν αυτών, η εναγομένη με την από … 2014 επιστολή της γνωστοποίησε στην ενάγουσα ότι, εφόσον παρήλθε άπρακτη η ταχθείσα προθεσμία και δεν προσκόμισε τα απαραίτητα δικαιολογητικά, έπαυσε αυτοδίκαια η ισχύς της πρόσθετης ασφάλισης απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων και ότι από … 2015 οφείλει να καταβάλει τα ασφάλιστρα κανονικά, για να εξακολουθήσει η ισχύς του ασφαλιστηρίου συμβολαίου.

Ανταποκρινόμενη τότε η ενάγουσα στο αίτημα της εναγομένης, απέστειλε σε αυτήν το από … 2015 σπινθηρογράφημα οστών, την από 2015 ψηφιακή μαστογραφία, την από … 2015 αξονική τομογραφία εγκεφάλου, τις από … 2015 αξονικές τομογραφίες θώρακος, άνω και κάτω κοιλίας και τις από … 2015 αιματολογικές εξετάσεις….

Από τα πορίσματα των ελέγχων αυτών, επιβεβαιώθηκε η κατάσταση της υγείας της ενάγουσας, η οποία περιγράφεται ομοίως στο περιεχόμενο των προσκομισθέντων από εκείνη, ιατρικών εγγράφων και γνωματεύσεων θεραπόντων ιατρών.

Σύμφωνα με αυτές τις γνωματεύσεις, η ενάγουσα σήμερα, δεν παρουσιάζει στοιχεία μετάστασης ή τοπικής υποτροπής της νόσου του καρκίνου…, με αποτέλεσμα να μη διαπιστώνεται ότι πάσχει από ενεργή νόσο καρκίνου, όπως σχετικά βεβαιώνει μια εκ των θεραπόντων ιατρών της…

Ακολούθως, η εναγομένη, επειδή δεν πάσχει η ενάγουσα από ενεργή νόσο καρκίνου, της γνωστοποίησε στις … με επιστολή της ότι θα θέσει το επίδικο υπ’ αριθμόν … συμβόλαιο σε κατάσταση πληρωμής ασφαλίστρων, καλώντας την ενάγουσα να καταβάλει ασφάλιστρα, ενώ, σε περίπτωση που δεν καταβάλει τα ασφάλιστρα, θα καταγγείλει την ασφαλιστική σύμβαση. Η ενάγουσα με τις έγγραφες προτάσεις της συνομολογεί ότι βρίσκεται υπό διαρκή ιατρική παρακολούθηση.

Από τα παραπάνω αποδεικνύεται ότι η ενάγουσα, η οποία σημειωτέον, δεν προέκυψε από κανένα αποδεικτικό μέσο ότι υπόκειται σήμερα σε χημειοθεραπείες ή ότι λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή, έχει θεραπευθεί από την ασθένεια του καρκίνου και, ως εκ τούτου, δεν υφίσταται σε αυτήν «απαλλαγή επειδή πάσχει από σοβαρή ασθένεια» κατά τους όρους του παραρτήματος Β του ασφαλιστηρίου συμβολαίου (άρθρο 2 περ. I), με την έννοια, ότι δεν παρουσιάζει δυσχέρεια στην καθημερινή της ζωή απορρέουσα από το ιστορικό της ασθένειάς της.

Υπό το πρίσμα των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, σαφώς συνάγεται ότι

α) η εναγομένη υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο (ήτοι την ενάγουσα) από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε διαρκούς ολικής ανικανότητας, είτε εκδήλωσης οποιοσδήποτε διαλαμβανόμενης στον κατάλογο του υπ αριθμ. 1.ΙΙ όρου του Παραρτήματος Β’ του επίδικου ασφαλιστηρίου συμβολαίου, σοβαρής ασθένειας και

β) ότι σε περίπτωση είτε άρσης της διαρκούς ολικής ανικανότητας, είτε ιάσεως της ως άνω σοβαρής ασθένειας, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων από τον ασφαλισμένο (ήτοι την ενάγουσα).

Αντίθετη ερμηνευτική παραδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος (ήτοι η εναγόμενη) βαρύνεται εν πάση περιπτώσει –ακόμη και σε περίπτωση ίασης της σοβαρής ασθένειας– με την εκπλήρωση της παροχής του (ήτοι την ασφαλιστική κάλυψη) και το άλλο συμβαλλόμενο μέρος (ήτοι η ενάγουσα) απαλλάσσεται διά παντός από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του (ήτοι την καταβολή ασφαλίστρων), δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλόμενου μέρους, αντίκειται στον σκοπό της σύμβασης, καθόσον οδηγεί σε πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού θεμελίου αυτής.

Συνεπώς, εφόσον η ενάγουσα δεν νοσεί από ενεργό νόσο του καρκίνου, δεν συντρέχει πλέον περίπτωση ενεργοποίησης του όρου απαλλαγής της από την πληρωμή ασφαλίστρων και η ενάγουσα οφείλει να καταβάλει τα ασφάλιστρα στην εναγομένη, και όσα ασφάλιστρα αυτή κατέβαλε, από το έτος 2015 και μετέπειτα, ύψους … ευρώ, δεν θεωρούνται ότι καταβλήθηκαν αχρεωστήτως. (…).

Θεόδωρος Κουτσούμπας, Δικηγόρος – Διδάκτωρ Νομικής – M.T.E.Y.
(e-mail: [email protected])

Σε συνεργασία με το περιοδικό ΣΥΝήΓΟΡΟΣ