Καλύψεις, εξαιρέσεις, παραδείγματα ζημιών και αποζημιώσεων

Με την ασφάλιση της Επαγγελματικής Αστικής Ευθύνης Ιατρού, ο Ασφαλιστής αναλαμβάνει την υποχρέωση να αποζημιώσει τον Ασφαλισμένο για την επαγγελματική αστική του ευθύνη έναντι τρίτων, και δη για κάθε οικονομική αξίωση τρίτου και μέχρι των ορίων ευθύνης που συμφωνούνται με την ασφαλιστική σύμβαση.

Πότε ενεργοποιείται η ασφαλιστική σύμβαση

Για την ενεργοποίηση της ασφαλιστικής σύμβασης, αναλόγως και των επιλογών των συμβαλλομένων ως προς τα αναφερόμενα κατωτέρω σημεία iv και v, συμφωνείται συνήθως η σωρευτική συνδρομή των ακόλουθων προϋποθέσεων:

i. η αξίωση του τρίτου να αφορά Σωματική Βλάβη ή Απώλεια Ζωής οφειλόμενη σε εξ αμελείας πράξη ή παράλειψη του Ασφαλισμένου.

ii. η αξίωση του τρίτου κατά του Ασφαλισμένου να οφείλεται σε εξ αμελείας πράξη ή παράλειψη του Ασφαλισμένου (Ζημιογόνο Γεγονός ή Συμβάν), από πράξεις ή παραλείψεις που σχετίζονται αποκλειστικά και μόνο με τη νόμιμη άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος, σύμφωνα με τις αναγνωρισμένες ειδικότητες από τους Ιατρικούς Συλλόγους για νόμιμες ιατρικές πράξεις.

iii. η αξίωση του τρίτου κατά του Ασφαλισμένου να οφείλεται σε εξ αμελείας πράξη ή παράλειψη του Ασφαλισμένου που να σχετίζεται αποκλειστικά και μόνο με ιατρικές πράξεις ή γνωματεύσεις στo πλαίσιo της ειδικότητας του ιατρού ή κατ’ εξαίρεση και εκτός αυτής κατά την παροχή πρώτων βοηθειών.

iv. η αξίωση του τρίτου κατά του Ασφαλισμένου να έχει εγερθεί για πρώτη φορά εντός της Ασφαλιστικής Περιόδου της Ασφαλιστικής Σύμβασης, καθώς και να έχει αναγγελθεί εγγράφως από τον Ασφαλισμένο στον Ασφαλιστή εντός της ασφαλιστικής περιόδου ή και μέχρι την ημερομηνία λήξης της εκτεταμένης περιόδου αναγγελίας/δήλωσης απαιτήσεων (εφόσον έχει συμφωνηθεί τέτοια και σύμφωνα με τους ειδικότερους όρους και προϋποθέσεις που αναφέρονται στην ασφαλιστική σύμβαση και αφορούν τη συμφωνία αυτή).
v. το ζημιογόνο γεγονός (εξ αμελείας πράξη ή παράλειψη του Ασφαλισμένου) το οποίο έχει ως αποτέλεσμα τη ζημία του Τρίτου να έχει λάβει χώρα εντός της Ασφαλιστικής Περιόδου της Ασφαλιστικής Σύμβασης ή, εφόσον έχει συμφωνηθεί αναδρομική ισχύς της κάλυψης, μετά την Ημερομηνία Αναδρομικής Ισχύος της Κάλυψης που έχει συμφωνηθεί και μέχρι τη λήξη της Ασφαλιστικής Περιόδου της Ασφαλιστικής Σύμβασης.

Επισημάνσεις

1. Με την ασφάλιση επαγγελματικής αστικής ευθύνης ιατρού καλύπτεται κατά κανόνα η ευθύνη του ιατρού για απαιτήσεις οι οποίες μπορούν να περιλαμβάνουν:

ηθική βλάβη προς τον ασθενή για πρόκληση σωματικής βλάβης
ψυχική οδύνη προς τους συγγενείς του ασθενούς για πρόκληση θανάτου
ιατρικά έξοδα αποκατάστασης της υγείας του παθόντος
δικαστικά έξοδα απόκρουσης υπεράσπισης ή διακανονισμού στα Αστικά Δικαστήρια.

2. Βασικοί παράγοντες που υπολογίζονται κατά την εκτίμηση, τιμολόγηση και ανάληψη του κινδύνου είναι οι εξής:

ιατρική ειδικότητα
εμπειρία
ιστορικό απαιτήσεων/αποζημιώσεων
όριο αποζημίωσης
εφαρμοστέα απαλλαγή
επεκτάσεις κάλυψης (αναδρομική ισχύς, εκτεταμένη περίοδος αναγγελίας).

Ενδεικτικά παραδείγματα καλυπτόμενων ζημιών

Για την πληρέστερη κατανόηση των ανωτέρω, παρατίθενται στον πίνακα ενδεικτικά παραδείγματα καλυπτόμενων ζημιών και αποζημιώσεων που έχουν καταβληθεί ανά περίπτωση, είτε εξώδικα είτε μετά από έκδοση δικαστικών αποφάσεων:

Ειδικότερες Εξαιρέσεις για την Επαγγελματική Αστική Ευθύνη Ιατρού

Πέραν των εξαιρέσεων που αναφέρονται στο λήμμα «Εξαιρέσεις Ασφαλίσεων Αστικής Ευθύνης που συνάπτονται για λόγους επαγγελματικούς» του Ερμηνευτικού Λεξικού και αφορούν στην ασφάλιση επαγγελματικών ευθυνών, από την ασφαλιστική κάλυψη Επαγγελματικής Αστικής Ευθύνης Ιατρού εξαιρούνται συνήθως και τα ακόλουθα:

1. Απαιτήσεις από χρήση μη εγκεκριμένων μεθόδων ή φαρμάκων από τον ασφαλισμένο ιατρό.

2. Απαιτήσεις από ιατρικές πράξεις που έχουν σχέση με κλινικές δοκιμές ή φαρμακευτικά τεστ.

3. Απαιτήσεις από πράξεις των ασφαλισμένων ιατρών εφόσον αυτοί ευρίσκονται υπό την επίδραση ναρκωτικών ουσιών ή οινοπνευματωδών ποτών.

4. Απαιτήσεις σχετιζόμενες με κληρονομικούς παράγοντες που θα προκαλέσουν ασθένειες οι οποίες δεν είναι ανιχνεύσιμες με επιστημονικό τρόπο σε πρώιμο γενετικό στάδιο.

5. Έκθεση σε ακτινοβολία είτε για θεραπευτικούς είτε για διαγνωστικούς λόγους, η οποία θα έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία γενετικών ανωμαλιών σε αγέννητη ζωή.

6. Απαιτήσεις από την εν γένει δραστηριότητα τράπεζας αίματος.

7. Απαιτήσεις από μετάδοση μολυσματικών νόσων.

Πηγή: eaee.gr