Ασφάλιση ασθενειών: Γιατί πρέπει να τα λέμε όλα στον ασφαλιστή μας

Ο λήπτης της ασφάλισης υποχρεούται να αποκαλύψει στον ασφαλιστή ουσιώδη στοιχεία για την εκτίμηση του κινδύνου στις ασφαλίσεις ασθενειών. Τι θα συμβεί αν δεν το κάνει;

Στις περιπτώσεις κατά τις οποίες ο ασφαλιστής θέτει γραπτές ερωτήσεις, όσον αφορά στα ουσιώδη στοιχεία για την εκτίμηση του κινδύνου στις ασφαλίσεις ασθενειών, αυτός περιορίζεται εντός των πλαισίων των ερωτήσεων αυτών.

Αν ο λήπτης της ασφάλισης δεν συμμορφωθεί με την υποχρέωσή του αυτή, ο ασφαλιστής δεν είναι σε θέση να εκτιμήσει τον αναλαμβανόμενο από αυτόν κίνδυνο, με συνέπεια να έχει δικαίωμα ελευθέρωσης. Στις περιπτώσεις αυτές κρίσιμο είναι το στοιχείο της ύπαρξης δόλου από την πλευρά του λήπτη.

Σύμφωνα με πρόσφατη απόφαση (ΑΠ 529/2018, ΔΕΕ, 12/2018, σελ. 1451 επ.), κρίθηκαν μεταξύ άλλων τα εξής:

(…) Σε περίπτωση παράβασης από τον λήπτη της ως άνω υποχρεώσεώς του από δόλο, ο ασφαλιστής, λαμβάνοντας γνώση της παράβασης και σταθμίζοντας τα συμφέροντά του, έχει δικαίωμα είτε να εμμείνει στη σύμβαση, δηλώνοντας ενδεχομένως τούτο ρητά στον λήπτη, είτε να καταγγείλει τη σύμβαση, προκαλώντας τη λύση της και έτσι να απαλλαγεί, αμέσως μετά τη συντέλεση της καταγγελίας, από την υποχρέωσή του για την καταβολή του ασφαλίσματος.

Ωστόσο, το εν λόγω δικαίωμα για καταγγελία υπόκειται σε αποσβεστική προθεσμία, αφού ο ασφαλιστής δικαιούται να προβεί στην καταγγελία μέσα σε προθεσμία ενός μήνα από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης. Ευνόητο είναι ότι μετά την άπρακτη πάροδο αυτής της προθεσμίας ο ασφαλιστής τεκμαίρεται αμάχητα ότι εμμένει στη σύμβαση.

Τέλος, απαιτείται δόλος του ασφαλισμένου, δηλαδή γνώση για το αποκρυβέν γεγονός και θέληση να το αποκρύψει, διότι ο νόμος θεωρεί δεδομένη την έννοια του δόλου από τη γενική θεωρία του αστικού δικαίου.

Στο πεδίο του τελευταίου ο δόλος, ως μορφή πταίσματος, προβλέπεται στη διάταξη 330 ΑΚ, με την οποία ορίζεται «ο οφειλέτης ενέχεται, αν δεν ορίσθηκε κάτι άλλο, για κάθε αθέτηση της υποχρέωσής του από δόλο ή αμέλεια, δική του ή των νόμιμων αντιπροσώπων του. Αμέλεια υπάρχει όταν δεν καταβάλλεται η επιμέλεια που απαιτείται στις συναλλαγές».

(…) Βασική όμως προϋπόθεση είναι ότι το αποκρυβέν περιστατικό ή στοιχείο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου από τον ασφαλιστή, ασχέτως του αν επέδρασε ή όχι στην επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης ή στην έκταση της ζημίας που προκλήθηκε.

Επομένως, δεν δίνει στον ασφαλιστή το δικαίωμα καταγγελίας οποιαδήποτε απόκρυψη, αλλά μόνο εκείνου του γεγονότος που θα ήταν δυνατό να οδηγήσει σε μη κατάρτιση της σύμβασης ασφάλισης ή σε κατάρτισή της με διαφορετικούς όρους.

Το ουσιώδες δεν κρίνεται υποκειμενικά κατά τις αντιλήψεις του συγκεκριμένου ασφαλιστή, αλλά αντικειμενικά, σύμφωνα με τις αρχές της ενδεδειγμένης ασφαλιστικής τεχνικής.

Είναι δε ουσιώδες το περιστατικό αυτό, όταν συμβάλλει στην ορθή εκτίμηση του ασφαλιστικού κινδύνου, δηλαδή της δυνατότητας να επέλθει η οικονομική ανάγκη που καλύπτει η ασφάλιση, πράγμα το οποίο, στη συνέχεια, είναι αναγκαίο για τον καθορισμό ενός δίκαιου ασφαλίστρου ή για τον περιορισμό της ζημίας (ΑΠ 627/2016).

Ωστόσο, αν ασφαλιστής, όπως έχει δικαίωμα, επιλέξει να υποβάλει στον αιτούντα την ασφάλιση συγκεκριμένες γραπτές ερωτήσεις σχετικά με τον υπό ανάληψη κίνδυνο, δεν μπορεί να επικαλεστεί παραβίαση ουσιωδών περιστατικών του κινδύνου εκ μέρους του λήπτη της ασφάλισης αν πρόκειται για περιστατικό που δεν περιέχεται στο ερωτηματολόγιο.

Το νόημα του καθιερούμενου εν προκειμένω νόμιμου τεκμηρίου είναι ότι περιορίζει το εύρος των κρίσιμων περιστατικών στα όρια ακριβώς του ερωτηματολογίου. Αν το αποκρυβέν περιστατικό είναι μέσα στα όρια αυτά, δεν σημαίνει ότι χωρίς άλλο είναι και αντικειμενικά ουσιώδες κατά την ανωτέρω έννοια.

Ο επικαλούμενος την απόκρυψη ασφαλιστής οφείλει να αποδείξει και τα δύο: Και ότι για το περιστατικό υποβλήθηκε ερώτηση και ότι το αποκρυβέν είναι αντικειμενικά ουσιώδες (σχετ. ΑΠ 755/2014).

Περαιτέρω, η προβλεπόμενη ως άνω έκτακτη καταγγελία είναι μονομερής δήλωση βουλήσεως, με την οποία καθορίζεται η λήξη ενοχής, που αφορά διαρκή παροχή από σύμβαση ορισμένης ή αόριστης διάρκειας και εν προκειμένω της ασφαλιστικής σύμβασης.

Η δήλωση αυτή γνωστοποιείται στον καθού απευθύνεται (λήπτη της ασφαλίσεως) και ενεργεί από τότε που θα περιέλθει σε αυτόν, διαμορφώνοντας νέα νομική κατάσταση, αφού επιφέρει τη λύση της ενοχής για το μέλλον.

Γενικότερα, η καταγγελία είναι αναιτιώδης δικαιοπραξία και ο καταγγέλλων δεν υποχρεούται να εκθέτει στο έγγραφο της καταγγελίας τον σπουδαίο λόγο ή τα περιστατικά που τον θεμελιώνουν και εν προκειμένω κάποια συγκεκριμένη παραβίαση προσυμβατικής ανακοινώσεως.

Αρκεί αυτή να μην αντίκειται σε απαγορευτική διάταξη νόμου (άρθρο 174 ΑΚ) ή στα χρηστά ήθη (άρθρο 178 ΑΚ) και να μην ασκείται καταχρηστικά (άρθρο 281 ΑΚ), οπότε είναι άκυρη (ΑΠ Ολ 27/1959, ΑΠ 683/2010). (…).

Θεόδωρος Κουτσούμπας, Δικηγόρος – Διδάκτωρ Νομικής – M.T.E.Y.
(e-mail: [email protected])

Σε συνεργασία με το περιοδικό ΣΥΝήΓΟΡΟΣ