Βασικές Αρχές και προϋποθέσεις υγιούς λειτουργίας της αγοράς

Ασφαλίσεις Υγείας: Συντρέχουν ουσιαστικοί λόγοι ανησυχίας;

➜ Του Μάριου Απέργη,
Δ/ντή Ζωής, Ατυχημάτων και Υγείας στην Carpenter Turner

Αφορμή για αυτήν την παρέμβαση/άρθρο αποτελεί η επιθυμία μου να συμβάλω πρωτίστως στην ευρύτερη κατανόηση και τις προκλήσεις που διαχρονικά αντιμετωπίζει ο κλάδος ιδιωτικής ασφάλισης υγείας, έχοντας συνολικά περισσότερα από 35 χρόνια εμπειρίας στην πλάτη μου. Σε αυτό το χρονικό διάστημα, έχω υπηρετήσει την αγορά μας ως στέλεχος αντασφαλιστικής εταιρείας, ασφαλιστικής εταιρείας και εταιρείας μεσιτείας αντασφαλίσεων, με κύρια εξειδίκευση στον κλάδο υγείας.

Θα ξεκινήσω με την ίδια παράγραφο που ξεκινά το βιβλίο του, «Βασικές Αρχές της Αντασφάλισης», ο αγαπητός συνάδελφος Γιάννης Κακαβίτσας: «Είναι γνωστό ότι οι άνθρωποι και τα περιουσιακά αγαθά εκτίθενται σε πολλούς κινδύνους. Τόσο η χρονική στιγμή όσο και η επέλευση των κινδύνων είναι απρόβλεπτη. Κανείς δεν γνωρίζει με ακρίβεια πότε και αν θα συμβούν ούτε την έκταση της ζημιάς που θα προκαλέσουν. Μπορούμε, όμως, με τη βοήθεια μαθηματικών και στατιστικών μοντέλων, να εκτιμήσουμε σε βάθος χρόνου τόσο την πιθανότητα επέλευσής τους, όσο και το πιθανό οικονομικό κόστος που θα προκαλέσουν. Η ορθή αντιμετώπιση των κινδύνων απαιτεί μια ιδιαίτερη διαδικασία (Risk Management)».

Σε αυτά τα απλά λόγια, περιέχεται όλη η ουσία της ασφάλισης όπως και της αντασφάλισης. Πάμε, λοιπόν, να δούμε συγκεκριμένα για τις ασφαλίσεις υγείας, με ποιον τρόπο οι ασφαλιστικές αγορές λειτουργούν διεθνώς και ποια δεδομένα και εργαλεία χρησιμοποιούν, προκειμένου να προσφέρουν καλύψεις και υπηρεσίες που ο κάθε ασφαλισμένος, ατομικά, δεν μπορεί να εξασφαλίσει για τον εαυτό του.

Απαραίτητες προϋποθέσεις

Προκειμένου μια ασφαλιστική αγορά, συλλογικά σε εθνικό επίπεδο (Ελλάδας, Κύπρου, Γαλλίας κ.λπ.), να προσφέρει τα βέλτιστα οφέλη στους πελάτες της, δηλαδή τους ασφαλισμένους, οφείλει να μπορεί να διασφαλίσει ότι έχει διαθέσιμα όλα τα απαραίτητα δεδομένα και εργαλεία, προκειμένου να τα χρησιμοποιήσει σωστά, προς την επίτευξη του κεντρικού σκοπού: να προσφέρει καλύψεις και υπηρεσίες που ο κάθε ασφαλισμένος, ατομικά, δεν μπορεί να εξασφαλίσει για τον εαυτό του.

Τα βασικά απαραίτητα δεδομένα στην περίπτωση των ασφαλίσεων υγείας περιλαμβάνουν:

Στατιστικά στοιχεία με την πιθανότητα επέλευσης των κινδύνων που καλύπτονται.
Πιθανή χρονική στιγμή έλευσης του κινδύνου.
Πιθανό οικονομικό κόστος για την κάλυψη των απαιτούμενων υπηρεσιών υγείας.

Σε ό,τι αφορά τα στατιστικά στοιχεία, σε επίπεδο πληθυσμού, η Ελλάδα έχει σχετικά καλή καταγραφή στατιστικών στοιχείων που αφορά το πλήθος νοσηλειών που γίνονται ανά έτος, με τις αιτίες τους (π.χ. έμφραγμα, καρκίνος κ.λπ.), με την καταγραφή επίσης των ημερών νοσηλείας (εισιτήριο – εξιτήριο).

Ως προς την πιθανή χρονική στιγμή έλευσης του κινδύνου, σε επίπεδο πληθυσμού, τα διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία αναφέρουν το φύλο και την ηλικία των νοσηλευόμενων. Με την κατάλληλη χρήση αυτών των στοιχείων οι ασφαλιστικές εταιρείες μπορούν να εκτιμήσουν την πιθανή χρονική στιγμή έλευσης του κινδύνου.

Σε ό,τι αφορά, τέλος, το πιθανό οικονομικό κόστος, υπάρχουν διαθέσιμα ιατρικά πρωτόκολλα, που μας ενημερώνουν για τις συνήθεις ιατρικές παρεμβάσεις που απαιτούνται. Πάνω σε αυτή την πληροφορία, εξάλλου, στηρίζεται η διαμόρφωση των τιμολογίων παροχής υγείας, που λαμβάνουν υπόψη και το κόστος των απαιτούμενων ιατρικών παρεμβάσεων και τα οποία τόσο οι πάροχοι των υπηρεσιών υγείας όσο και οι χρηματοδότες υγείας (π.χ. ο ΕΟΠΠΥ στην Ελλάδα ή το ΓΕΣΥ στην Κύπρο) διαπραγματεύονται και συμφωνούν.

Από τα παραπάνω φαίνεται, λοιπόν, ότι τα απαραίτητα δεδομένα είναι διαθέσιμα και μάλιστα σε βάθος χρόνου, μιας και ο κλάδος ασφαλίσεων υγείας έχει μακρά ιστορία.

Απαραίτητα εργαλεία

Επιπλέον των παραπάνω δεδομένων, που αφορούν τον γενικό πληθυσμό, οι ασφαλιστικές εταιρείες, προκειμένου να σχεδιάσουν και να προσφέρουν τα ιδιωτικά συμβόλαια/συστήματα ασφάλισης υγείας, εφαρμόζουν κανόνες και χρησιμοποιούν συγκεκριμένα εργαλεία, όπως είναι τα εξής:

Κανόνες ανάληψης κινδύνων.
Όρους ασφαλιστηρίων συμβολαίων σχετικά με το τι και πώς καλύπτεται.
Κανόνες διαχείρισης και πληρωμής απαιτήσεων για παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας.
Αποτελεσματική διαπραγμάτευση με τους παρόχους υπηρεσιών υγείας, που διασφαλίζει ότι το κόστος των παρεχόμενων υπηρεσιών (λόγω της προσφερόμενης οικονομικής κλίμακας) είναι χαμηλότερο από αυτό που ο κάθε ιδιώτης θα κατέβαλλε στον πάροχο υγείας, ατομικά ως μονάδα.
Κατάλληλα μαθηματικά και στατιστικά μοντέλα, προκειμένου να μπορούν να αποτιμήσουν πού οφείλονται οι τυχόν διακυμάνσεις στα αποτελέσματα χρήσης, από το αναμενόμενο αποτέλεσμα (θετικό ή αρνητικό).
Εργαλεία προστασίας από τις αναμενόμενες διακυμάνσεις στα αποτελέσματα χρήσης.

Σε ό,τι αφορά στους κανόνες ανάληψης κινδύνων ή, αν θέλετε, στη φιλοσοφία underwriting μιας εταιρείας, όχι μόνον είναι απαραίτητη η ύπαρξή τους για καθεμία ασφαλιστική εταιρεία ξεχωριστά, αλλά αυτοί οι κανόνες αποτελούν ουσιαστικό συστατικό τιμολόγησης. Όσο χαλαρότεροι και γενναιόδωροι οι κανόνες ανάληψης κινδύνων, τόσο υψηλότερο το ασφάλιστρο που συνεπάγεται. Επιπλέον, οι κανόνες ανάληψης κινδύνων είναι αυτοί που διαφοροποιούν την εμπειρία/αποτελέσματα ενός χαρτοφυλακίου ιδιωτικής ασφάλισης υγείας, τόσο από την εμπειρία σε επίπεδο πληθυσμού, όσο και ανάμεσα στα διαφορετικά προϊόντα/χαρτοφυλάκια υγείας των ασφαλιστικών εταιρειών.

Το ίδιο ισχύει και για τους όρους των ασφαλιστηρίων συμβολαίων, όπως και για τις διαδικασίες και τους κανόνες πληρωμής των απαιτήσεων. Όσο πιο ευκρινείς και ξεκάθαροι οι όροι και οι διαδικασίες πληρωμής απαιτήσεων, τόσο λιγότερες θα είναι οι διακυμάνσεις από τα στατιστικά αναμενόμενα αποτελέσματα χρήσης, όπως και τυχόν διαφωνίες στην κάλυψη απαιτήσεων και αν θα έπρεπε ή δεν θα έπρεπε να αποζημιωθούν.

Ένα από τα πλέον σημαντικά εργαλεία είναι η αποτελεσματική διαπραγμάτευση και δίκαιη συνεργασία με τους παρόχους υπηρεσιών υγείας, που στοχεύει στη διασφάλιση χρέωσης του χαμηλότερου δυνατού ύψους ασφαλίστρων από τις ασφαλιστικές εταιρείες και στην αποφυγή παροχής αχρείαστων ιατρικά ή άσχετων με το πρόβλημα υγείας, ιατρικών παρεμβάσεων και υπηρεσιών. Όπως γίνεται κατανοητό, η πιστή τήρηση καθορισμένων ιατρικών πρωτοκόλλων και μόνον η ιατρικά τεκμηριωμένη απόκλιση από αυτά, στις περιπτώσεις που απαιτείται, είναι ύψιστης σημασίας, για την επιτυχημένη χρήση αυτού του εργαλείου, που προστατεύει τόσο τα οικονομικά συμφέροντα των ασφαλισμένων, όσο και την υγεία τους, μέσω της αποφυγής μη απαραίτητων ιατρικών πράξεων και υπηρεσιών. Το πρόβλημα της παροχής μη απαραίτητων ιατρικών πράξεων και υπηρεσιών είναι αναγνωρισμένο διεθνώς με τον όρο Medical Malpractice, που μπορεί να είναι είτε εσκεμμένη πρακτική ή/και να περιλαμβάνει ιατρικό λάθος.

Σημαντικά εργαλεία, επίσης, είναι η χρήση και αξιοποίηση των κατάλληλων μοντέλων για την εκτίμηση και πρόβλεψη των διακυμάνσεων στα αναμενόμενα αποτελέσματα χρήσης, η αποθεματοποίηση, η αντασφάλιση και άλλα διαθέσιμα εργαλεία risk management.

Συμπερασματικά

Από τα παραπάνω συνάγεται ότι η αγορά μας έχει στη διάθεσή της τόσο τα απαραίτητα δεδομένα, όσο και τα απαραίτητα εργαλεία και τεχνογνωσία, αν κρίνει κανείς από τη ραγδαία ανάπτυξη των ασφαλίσεων υγείας και την αυξημένη βαρύτητα που πλέον διαδραματίζει η παραγωγή ασφαλίστρων από τα προϊόντα ασφάλισης υγείας, στη συνολική παραγωγή ασφαλίστρων.

Είναι, λοιπόν, τουλάχιστον περίεργο να υπάρχει “θόρυβος” στην αγορά, να γράφονται και να ακούγονται σχόλια και παράπονα, παράλληλα με έντονο προβληματισμό από όλα τα εμπλεκόμενα μέρη (ασφαλισμένους, ασφαλιστικούς διαμεσολαβητές και ασφαλιστικές εταιρείες), για τα αποτελέσματα των προϊόντων ασφάλισης υγείας, από τη μια πλευρά, και το κόστος τους, και τις μεγάλες σε κάποιες περιπτώσεις αυξήσεις ασφαλίστρων, ειδικά σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασφαλισμένων.

Τι να τρέχει, άραγε; Μήπως κάτι δεν πάει καλά;

Προσωπικά, με προβληματίζει αυτή η ατμόσφαιρα για έναν κλάδο ασφάλισης που έχει σημαντικό αντίκτυπο συνολικά στις ασφαλίσεις προσώπων και ξεχωρίζει για την έντονη ζήτηση των προϊόντων του από τους ασφαλισμένους, σε αντίθεση με άλλα ασφαλιστικά προϊόντα, που «πωλούνται και δεν αγοράζονται».

Διαβάστε επίσης:

Αν δεν βάλει κάποιος το χέρι του, κάποιος θα πάρει πόδι! (Editorial, Μάρτιος 2024)

Μ. Νεκτάριος: Ποιος δεν θέλει Δημόσια Νοσοκομεία καλύτερα από τα Ιδιωτικά;

Ακολουθήστε την ασφαλιστική αγορά στο Google News