Ασφαλίσεις Υγείας: Προτάσεις για τη λύση του προβλήματος

Του κ. Μιλτιάδη Νεκτάριου,
Καθηγητή Πανεπιστημίου Πειραιώς

Η προϊούσα αρνητική δημοσιότητα για την συμπεριφορά των ασφαλιστικών εταιρειών προς τους ασφαλισμένους τους στο τομέα των Ασφαλίσεων Υγείας δεν είναι καινούργιο φαινόμενο. Είχε εμφανιστεί και πριν μια περίπου δεκαετία με τον ίδιο στόχο: να απαλλαγούν οι ασφαλιστικές εταιρείες από τους γηράσκοντες ασφαλισμένους, οι οποίοι όμως είχαν πληρώσει τα ετήσια ασφάλιστρά τους για πολλές δεκαετίες. Αυτή τη φορά το πρόβλημα είναι πιο έντονο και έχει αναδειχθεί με την Έκθεση-καταπέλτη του Συνηγόρου του Καταναλωτή (2023), την παρέμβαση της ΕΚΠΟΙΖΩ, τη θετική για την ΕΚΠΟΙΖΩ θέση του Γενικού Διευθυντή της ΕΛΣΤΑΤ, και την αρθρογραφία σε μεγάλες εφημερίδες και ιστότοπους.

Μετά από ακυρώσεις περίπου 200.000 ασφαλιστηρίων συμβολαίων υγείας, το εν λόγω πρόβλημα θα προκαλέσει μεγάλη ζημιά στην αξιοπιστία της ασφαλιστικής αγοράς, όπως έγινε και στην περίπτωση της ΑΣΠΙΔΑΣ-ΠΡΟΝΟΙΑΣ, όπου και εκεί εκατοντάδες χιλιάδες ασφαλισμένοι δεν έχουν λάβει αποζημιώσεις μέχρι σήμερα.

1. Οι διαστάσεις του προβλήματος

Όσοι έχουν παρακολουθήσει το μάθημα «Συστήματα Υγείας και Ασφαλιστικοί Οργανισμοί», στο Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα του Πανεπιστημίου Πειραιώς, γνωρίζουν πλήρως τις βασικές διαστάσεις του εν λόγω θέματος:

Διπλή Ασφάλιση Υγείας στην Ελλάδα. Η Ελλάδα είναι από τις ελάχιστες χώρες του Αναπτυγμένου κόσμου όπου υπάρχει Διπλή Ασφάλιση για την Υγεία. Στην συντριπτική πλειονότητα των χωρών υπάρχει η ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΥΓΕΙΑΣ, όπου οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες συμπληρώνουν την κοινωνική ασφάλιση υγείας είτε στην κάλυψη του πληθυσμού (π.χ., Γερμανία), είτε στην κάλυψη των παροχών (πχ., Ολλανδία), είτε στην κάλυψη του κόστους (π.χ., Γαλλία). Στην Ελλάδα, όσοι έχουν την οικονομική δυνατότητα αγοράζουν Ασφαλίσεις Υγείας, ενώ έχουν ήδη πληρώσει ασφάλιστρα και στον ΕΟΠΥΥ.
Ασφαλίσεις Υγείας Εγγυημένης Ανανεωσιμότητας. Τέτοια ασφαλιστήρια, που είναι τα καλύτερα για τους πολίτες, συνοδεύονται και από Απλή Ασφάλιση Ζωής και επεκτείνονται μέχρι το τέλος της ζωής των ασφαλισμένων. Στις σοβαρές ασφαλιστικές αγορές χρησιμοποιούνται τα Level Premiums για να αντισταθμίσουν το γεγονός της σταδιακής γήρανσης των ασφαλισμένων, και έτσι δημιουργούνται αποθεματικά τα οποία καλύπτουν τις αυξημένες αποζημιώσεις της τελευταίας φάσης της ζωής των ασφαλισμένων. Μάλιστα, σε ορισμένες χώρες είναι σύνηθες να δίνονται και μικρά ετήσια «μερίσματα» στους ασφαλισμένους.
Ασφαλίσεις Υγείας Ετησίως Ανανεούμενες. Τέτοια ασφαλιστήρια προωθούνται στις ανώριμες ασφαλιστικές αγορές, ώστε να μετακινήσουν όλα τα ρίσκα στους ασφαλισμένους, και διακόπτονται συνήθως στην ηλικία των 65 ετών.
Ελληνικές μεθοδεύσεις. Στην ελληνική ασφαλιστική αγορά προωθήθηκαν τα ασφαλιστήρια Εγγυημένης Ανανεωσιμότητας στην περίοδο 1980-2010. Όταν έγινε αντιληπτό ότι δεν είχαν σχηματιστεί τα απαραίτητα αποθεματικά, επιδιώχθηκε η ακύρωση των εν λόγω ασφαλιστηρίων, και η αντικατάστασή τους από τα Ετησίως Ανανεούμενα. Αλλά, εν τω μεταξύ, οι ασφαλισμένοι ήταν μεγαλύτεροι κατά 20-30 έτη.
Οι πάροχοι υγείας στην Ελλάδα. Στην Ελλάδα, οι ασφαλιστικές εταιρείες αγοράζουν υπηρεσίες υγείας σχεδόν αποκλειστικά από τα Ιδιωτικά Νοσοκομεία και Διαγνωστικά Κέντρα. Στο παρελθόν υπήρχε περισσότερος ανταγωνισμός και τα νοσήλια ήταν σε λογικά επίπεδα. Η σημερινή κρίση μεγιστοποιήθηκε όταν τα ίδια ξένα Funds εξαγόρασαν και νοσοκομεία και ασφαλιστικές εταιρίες, με αποτέλεσμα την δημιουργία ενός σκληρού ολιγοπωλίου, το οποίο για τις περισσότερες ιατρικές πράξεις χρεώνει τις υψηλότερες τιμές στην Ευρώπη. Αυτό συμβαίνει διότι οι εγχώριες ασφαλιστικές εταιρείες, τα τελευταία 20 χρόνια, δεν εφαρμόζουν καμία από τις μεθόδους MANAGED CARE, οι οποίες διδάσκονται στο προαναφερόμενο Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα, και οι οποίες αναλύονται παρακάτω.
Στατιστικές Αποζημιώσεων Υγείας. Με τη διάταξη του άρθρου 268 του Νόμου 4783/2020 ανατέθηκε στο ΙΟΒΕ η εκτίμηση του Ενιαίου Δείκτη Υγείας για τα ασφαλιστήρια Εγγυημένης Ανανεωσιμότητας. Από 100 μονάδες το 2020 και 120,5 μονάδες το 2022, ο ενιαίος δείκτης υγείας (ΕΔΥ) ανήλθε το 2023 στις 138,1 μονάδες. Σε όρους ποσοστιαίων μεταβολών, ο ΕΔΥ αυξήθηκε κατά 14,6% το 2023 σε σύγκριση με το 2022, ενώ σε σύγκριση με το 2020 ο ΕΔΥ είναι αυξημένος κατά 38,1%. Όμως, για το σύνολο της αγοράς των Ατομικών Ασφαλίσεων Υγείας η εικόνα, όπως είναι λογικό, είναι καλύτερη. Τα Loss Ratios των ετών 2019, 2020, 2021,2022, και 2023 είναι αντιστοίχως: 68%, 64%, 59%, 58%, και 62%. Ως γνωστόν, οι Εποπτικές Αρχές των ασφαλιστικών αγορών, ειδικά για τις ασφαλίσεις υγείας, δεν επιτρέπουν αυξήσεις ασφαλίστρων εάν το Loss Ratio είναι κάτω από 75% ή 80%. Δηλαδή, επιτρέπουν ένα Loading του ασφαλίστρου κάτω από το 25%. Διότι το Loading του ασφαλίστρου είναι ο ένας από τους τρεις παράγοντες που περιορίζουν την ασφαλισιμότητα των κινδύνων.

2. Τι θα μπορούσε να έχει γίνει τα τελευταία 20 χρόνια

Τα προβλήματα των ασφαλίσεων υγείας είναι πολύπλοκα και γι’ αυτό έχει αναπτυχθεί ο ειδικός κλάδος των Οικονομικών της Υγείας. Πέραν των γνωστών προβλημάτων των ασφαλιστικών μηχανισμών, στις ασφαλίσεις υγείας υπάρχουν δυο πρόσθετα καίρια προβλήματα: (α) η υπερκατανάλωση υπηρεσιών υγείας από τους ασφαλισμένους (moral hazard), και (β) η προκλητή ζήτηση των παρόχων υπηρεσιών υγείας (induced demand). Τα προβλήματα αυτά είναι ιδιαιτέρως έντονα στις ΗΠΑ, όπου η ασφάλιση υγείας είναι προαιρετική για όλο τον πληθυσμό (πλην της υποχρεωτικής κοινωνικής ασφάλισης των συνταξιούχων, MEDICARE), με αποτέλεσμα οι πολίτες να προσφεύγουν στις ασφαλιστικές εταιρείες, κυρίως μέσω των ομαδικών ασφαλίσεων που οργανώνουν οι εργοδότες. Όμως, το κολοσσιαίο κόστος του συστήματος υγείας στις ΗΠΑ (17% του ΑΕΠ) πιέζει τους εργοδότες και τις ασφαλιστικές εταιρίες να επιδιώκουν τον συνεχή έλεγχο των προμηθευτών υπηρεσιών υγείας (γιατρών, διαγνωστικών κέντρων, νοσοκομείων, φαρμακευτικών εταιρειών, κλπ.), ούτως ώστε να μειώσουν την εκτεταμένη προκλητή ζήτηση και να περιορίσουν τις αυξήσεις των ασφαλίστρων. Γι’ αυτόν τον λόγο αναπτύχθηκαν στην Αμερική οι εξαιρετικά εξειδικευμένες μέθοδοι MANAGED CARE, οι οποίες έχουν μελετηθεί και προσαρμοστεί στις τοπικές ανάγκες των ασφαλιστικών αγορών και των εθνικών συστημάτων υγείας σε όλο τον αναπτυγμένο κόσμο. Παρακάτω, αναφέρουμε τις κυριότερες μεθόδους MANAGED CARE που θα μπορούσαν να εφαρμοστούν από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες στην Ελλάδα.

Συστήματα CAPITATION. Επειδή οι ασφαλιστές ελέγχουν την ροή των πόρων προς τα νοσοκομεία και λοιπούς παρόχους υγείας, επιβάλλουν σε αυτούς την εφαρμογή συστημάτων Capitation, μέσω των οποίων μετακινούν ένα μέρος του ασφαλιστικού ρίσκου στους παρόχους. Τέτοια συστήματα εφαρμόστηκαν από την ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ στη δεκαετία του 1990 στον διαγνωστικό τομέα (με τη ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ) και στα νοσοκομεία (με το ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ). Τα πρώτα λειτουργούν μέχρι σήμερα, και έχουν υιοθετηθεί από όλες τις ασφαλιστικές εταιρείες, με θεαματικά θετικά αποτελέσματα. Τα συστήματα Capitation αργότερα εγκαταλείφθηκαν, ενώ θα ήταν πολύ χρήσιμα σήμερα. Σε κάθε περίπτωση, οι τεχνικές συμβάσεις του Capitation βρίσκονται στην ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ, και θα μπορούσαν να διατεθούν σε όλους τους ενδιαφερόμενους.
Καθετοποίηση Ασφάλισης και Παροχής Υπηρεσιών Υγείας. Έχουμε προτείνει, προ πολλών ετών, την εξαγορά του νοσοκομείου ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ από τις ασφαλιστικές εταιρείες, με στόχο την αναβάθμιση του ανταγωνισμού και τη συγκράτηση του κόστους των υπηρεσιών υγείας. Ουδέν έχει συμβεί μέχρι στιγμής. Επίσης, η συνδυασμένη χρήση του Vertical Integration και του Capitation θα ήταν και η ιδεώδης μέθοδος οργάνωσης του CVC FUND, το οποίο ελέγχει την ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ και τα μεγαλύτερα νοσοκομεία της χώρας. Μέσω του Vertical Integration, το CVC FUND θα μπορούσε να μεγιστοποιήσει την απόδοση (efficiency) τόσο της ασφαλιστικής εταιρείας όσο και των νοσοκομείων, όπως ακριβώς κάνουν αντίστοιχοι όμιλοι στις ΗΠΑ, και να δημιουργηθεί ο πρώτος οργανισμός ΗΜΟ (Health Maintenance Organization) στην Ελλάδα. Αντίθετα, επελέγη η αφαίμαξη της ασφαλιστικής εταιρείας μέσω των υπερβολικών χρεώσεων για υπηρεσίες υγείας, ούτως ώστε να πωληθούν σε υψηλότερες τιμές τα νοσοκομεία.
Συστήματα DRGs. Τα συστήματα DRGs επιβλήθηκαν από τους Αμερικανούς Ασφαλιστές στους παρόχους υπηρεσιών υγείας (νοσοκομεία, κλπ.) στη δεκαετία του 1990, με στόχο να ελέγξουν και να περιορίσουν την προκλητή ζήτηση και την συνεχή αύξηση των ασφαλίστρων. Έκτοτε, όλες οι αναπτυγμένες χώρες έχουν αντιγράψει και εφαρμόσει τα συστήματα DRGs, πλην Ελλάδας. Εφέτος, ο αρμόδιος Φορέας που εκπονεί τα ελληνικά DRGs ισχυρίζεται ότι είναι έτοιμα. Αλλά δεν εφαρμόζονται ούτε στα δημόσια ούτε στα ιδιωτικά νοσοκομεία. Οι ιδιώτες ασφαλιστές έχουν κάθε λόγο να επιδιώξουν την άμεση εφαρμογή τους.
Προσφυγή στην Επιτροπή Ανταγωνισμού. Έχουμε προ πολλού προτείνει στην Ένωση Ασφαλιστικών Εταιρειών την επίσημη προσφυγή στην Επιτροπή Ανταγωνισμού, εναντίον του ολιγοπωλίου των ιδιωτικών νοσοκομείων, αλλά το θέμα έχει παραπεμφθεί στας καλένδας.
Συστήματα SOFTWARE για τον έλεγχο της Προκλητής Ζήτησης. Μια Sturt Up εταιρεία του Πανεπιστημίου Πειραιώς έχει ετοιμάσει ένα τελευταίας τεχνολογίας σύστημα Software, για να χρησιμοποιηθεί σε μια μελλοντική ριζική μεταρρύθμιση του ΕΣΥ. Επομένως, το πρόγραμμα αυτό υπερβαίνει κατά πολύ τις ανάγκες των εγχώριων ασφαλιστικών εταιρειών, στις οποίες έχει παρουσιαστεί, αλλά δεν έχει προκαλέσει το ενδιαφέρον τους.
Βελτίωση του ΕΣΥ: Δημόσια Νοσοκομεία καλύτερα από τα Ιδιωτικά. Το ΕΣΥ δημιουργήθηκε το 1983 για να ενισχύσει την πλευρά της ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ με νοσοκομεία και Κέντρα Υγείας, και συμπληρώθηκε το 2011 με τη δημιουργία του ΕΟΠΥΥ, για την οργάνωση της ΖΗΤΗΣΗΣ υπηρεσιών υγείας. Ακολούθησαν τα Μνημόνια και η νεοφιλελεύθερη πολιτική, με αποτέλεσμα σήμερα το σύστημα υγείας της χώρας να είναι το χειρότερο στην Ευρώπη (με βάση τις έρευνες του Ευρωβαρόμετρου) και, επίσης, οι πολίτες πληρώνουν το 40% των συνολικών δαπανών υγείας από την τσέπη τους (μέσο ποσοστό Ευρώπης: 10%). Έχουμε παρουσιάσει ένα συνεκτικό πρόγραμμα οκτώ (8) Παρεμβάσεων που θα καταστήσουν τα Δημόσια Νοσοκομεία καλύτερα από τα Ιδιωτικά (όπως συμβαίνει σε όλη την Ευρώπη, πλην Ελλάδας). Εφόσον συμβεί αυτό, θα περιοριστεί δραστικά το φαινόμενο της ΔΙΠΛΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ, και, τότε, οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες θα αναπτύξουν τις ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΕΙΣ ΥΓΕΙΑΣ, με δυνητικό κύκλο εργασιών από 1,5 έως 5 δισεκατομμύρια ευρώ σε ασφάλιστρα υγείας.
Αυξήσεις Ασφαλίστρων Υγείας. Εφόσον τίποτα από τα παραπάνω προτεινόμενα δεν έχει εφαρμοστεί στον τομέα των ασφαλίσεων υγείας στην Ελλάδα μέχρι σήμερα, αυτό που απομένει είναι να «περνάνε» όλα τα αενάως αυξανόμενα κόστη των νοσοκομείων στους ασφαλισμένους. Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει το ενδεχόμενο να αντιδράσει η Εποπτική Αρχή, όπως συμβαίνει σε όλες τις αναπτυγμένες αγορές, λόγω της σχετικής ευαισθησίας του τομέα ασφαλίσεων υγείας. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να καταργηθεί ΑΜΕΣΑ η απαράδεκτη υφιστάμενη πρακτική της εξοντωτικής επιβάρυνσης των ασφαλισμένων που έχουν συμβόλαια Εγγυημένης Ανανεωσιμότητας, που οφείλεται σε πράξεις ή παραλείψεις των ίδιων των εταιρών. Η ενδεδειγμένη πρακτική είναι να επιβαρύνονται οι ασφαλισμένοι με μακροχρόνια συμβόλαια με το μέσο ποσοστό αύξησης των αποζημιώσεων για το σύνολο του τομέα των ατομικών ασφαλίσεων υγείας. Εξάλλου, η ίδια ασφαλιστική αρχή ισχύει και στις ασφαλίσεις Πυρός, όπου τα ασφάλιστρα των Κατοικιών επιδοτούν τα ασφάλιστρα των Λοιπών Κινδύνων Πυρός.
Ομαδική Αγωγή. Εάν το θέμα δεν ρυθμιστεί σύντομα,τότε οι Ενώσεις των Καταναλωτών πρέπει να καταθέσουν μια Ομαδική Αγωγή, στην κατεύθυνση που προτείνεται παραπάνω, και στην οποία θα ζητείται η αναδρομική εφαρμογή της.

3. Συμπεράσματα

Το πρόβλημα που έχει δημιουργηθεί στον τομέα των ασφαλίσεων υγείας οφείλεται στην έλλειψη τεχνογνωσίας σχετικά με τις διαθέσιμες μεθόδους MANAGED CARE, οι οποίες εφαρμόζονται από τη δεκαετία του 1990 σε όλες τις αναπτυγμένες ασφαλιστικές αγορές, με στόχο τον έλεγχο της προκλητής ζήτησης (των γιατρών, των νοσοκομείων και των φαρμακευτικών εταιρειών) και τη συγκράτηση της αυξητικής τάσης των ασφαλίστρων υγείας.
Οι εγχώριες ασφαλιστικές εταιρείες πρέπει να ενημερωθούν και να χρησιμοποιήσουν τις μεθόδους MANAGED CARE.
Η Ένωση Ασφαλιστικών Εταιρειών πρέπει να προσφύγει άμεσα στην Επιτροπή Ανταγωνισμού, με στόχο τον έλεγχο της προκλητής ζήτησης των ιδιωτικών νοσοκομείων. (Ταυτόχρονα, τα πολιτικά κόμματα πρέπει να πιέσουν την Επιτροπή Ανταγωνισμού να ελέγξει τα ολιγοπώλια στην Ενέργεια, στην Κινητή τηλεφωνία, στις τράπεζες, και στα Super Markets).
Εάν τελεσφορήσουν οι παραπάνω ενέργειες, θα εξαλειφθεί η ανάγκη μεγάλων αυξήσεων στα ασφάλιστρα υγείας. Οι αυξήσεις ασφαλίστρων υγείας πρέπει να είναι ενιαίες τόσο για τα ετησίως ανανεούμενα ασφαλιστήρια, όσο και για τα 324.310 ασφαλιστήρια Εγγυημένης Ανανενωσιμότητας. Τα προαναφερόμενα Loss Ratios της περιόδου 2019-2023 δείχνουν ότι δεν χρειάζεται καμία αύξηση.
Το πρόβλημα του τομέα των ασφαλίσεων υγείας θα εξαφανιστεί, μαζί με τη ΔΙΠΛΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΥΓΕΙΑΣ, όταν ολοκληρωθεί η πλήρης μεταρρύθμιση του ΕΣΥ. Τότε, θα αναπτυχθεί μια νέα αγορά ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΥΓΕΙΑΣ, με κύκλο εργασιών που σταδιακά θα προσεγγίσει τα 5 δισεκατομμύρια ευρώ.
Το Πανεπιστήμιο Πειραιώς πρέπει να οργανώσει δωρεάν Σεμινάρια για τα Συστήματα MANAGED CARE του τομέα ασφαλίσεων υγείας, για όλους τους ενδιαφερόμενους.

Ακολουθήστε την ασφαλιστική αγορά στο Google News