Ασφάλιση Ασθενειών: Το κύρος του περιορισμού της έκτασης της κάλυψης

Χρήσιμη στην ασφάλιση ασθενειών είναι η διάκριση μεταξύ των εννοιών, αφενός, της άρνησης από τον ασφαλιστή της κάλυψης, κατά την επέλευση του ασφαλιστικού κινδύνου, ασθένειας η οποία αποδεικνύεται ότι προϋπήρχε της σύναψης της σύμβασης και, αφετέρου, αυτής της ειδικής πρόβλεψης στο ασφαλιστήριο για εξαίρεση από την κάλυψη συγκεκριμένων, ώστε να γίνεται άμεσα αντιληπτό από τον ασφαλιζόμενο, ασθενειών, τις οποίες ο ασφαλιστής για ειδικούς κάθε φορά λόγους δεν επιθυμεί να καλύψει.

Η διάκριση αυτή είναι ενδιαφέρουσα και από άποψη ελέγχου της ασφαλιστικής σύμβασης για την ενδεχόμενη ύπαρξη καταχρηστικών ΓΟΣ και συνακόλουθα και της ισχύος παρόμοιων εξαιρέσεων, δεδομένου του γεγονότος ότι οι ασφαλιστικές συμβάσεις ασθενειών είναι κατ’ εξοχήν καταναλωτικές συμβάσεις, σύμφωνα και με τον ν. 2251/1994.

Την απάντηση στα ζητήματα αυτά τη δίνει η διάταξη του άρθρου  32 παρ. 1 του ΑσφΝ (ν 2496/1997), σύμφωνα με την οποία, αν στην ασφαλιστική σύμβαση δεν έχει συμφωνηθεί κάτι διαφορετικό, καλύπτονται από το ασφαλιστήριο συμβόλαιο ασθένειες οι οποίες δεν υπήρχαν κατά τη σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης ή, ακόμη και στην περίπτωση κατά την οποία υπήρχαν, αλλά ο ασφαλιζόμενος δικαιολογημένα αγνοούσε την ύπαρξή τους κατά τον χρόνο σύναψης της σύμβασης.

Επειδή, δε, η ανωτέρω διάταξη ρητά προβλέπει τη δυνατότητα να τεθεί από τον ασφαλιστή εξαίρεση συγκεκριμένων ασθενειών στη σύμβαση, για ειδικούς κάθε φορά λόγους, οι οποίοι ανάγονται στη  συγκεκριμένη ασφαλιστική σχέση, με την προϋπόθεση βεβαίως τήρησης συγκεκριμένων προϋποθέσεων, οι οποίες κατατείνουν στο να καθιστούν βεβαία τη γνώση των εξαιρέσεων αυτών από τον ασφαλιζόμενο κατά τον χρόνο της σύναψης, είναι προφανές ότι οι εξαιρέσεις αυτές φαίνεται να περνούν εύκολα με επιτυχία το τεστ της καταχρηστικότητας.

Στην περίπτωση μάλιστα της ύπαρξης ρητής εξαίρεσης στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο συγκεκριμένων ασθενειών, τεκμαίρεται η συμφωνία των μερών και καθίσταται άνευ νομικού ενδιαφέροντος η γνώση ή η δικαιολογημένη άγνοια του ασφαλιζόμενου κατά τον χρόνο της σύναψης.

Το γεγονός ότι οι εξαιρέσεις αυτές στην ουσία αποτελούν αντικείμενο συμφωνίας μεταξύ των μερών θα πρέπει να διασφαλίζεται και με την αναφορά τους στην πρώτη σελίδα του ασφαλιστηρίου με τρόπο εύληπτο, ούτως ώστε να είναι εύκολα προσβάσιμη ως πληροφορία από τον ασφαλιζόμενο, κατά τη λήψη των γενικών και ειδικών όρων του ασφαλιστηρίου.

Το ανωτέρω ζήτημα έκρινε με απόφασή του ο Άρειος Πάγος (ΑΠ 2264/2013, ΕΕμπΔ τόμος ΞΕ 2014 σελ. 354 επ. με παρατ. Ι. Ρόκα).

Συγκεκριμένα, μεταξύ άλλων, έκρινε: «Συνεπώς, αφού η πάθηση αυτή, όπως προαναφέρθηκε, κατά ρητό όρο της μεταξύ των διαδίκων μερών καταρτισθείσας σύμβασης ασφάλισης, εξαιρείται της ασφαλιστικής κάλυψης, η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία δεν υποχρεούται να καλύψει τα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης στα οποία υποβλήθηκε ο ενάγων στο Ι.Κ.Α. για εξετάσεις, νοσηλεία, αμοιβές γιατρών, φάρμακα, και λοιπό φαρμακευτικό υλικό, προκειμένου να αποθεραπευθεί ή έστω να βελτιώσει τη σωματική του υγεία. Η εν λόγω εξαίρεση είναι ανεξάρτητη από το γεγονός του αν ο ενάγων γνώριζε ή όχι, πριν από τον χρόνο σύναψης της σύμβασης ασφάλισης, το πρόβλημα υγείας το οποίο είχε εκ  γενετής, αφού, κατά τα μεταξύ τους συμφωνηθέντα, η εν λόγω ασθένεια, χαρακτηριζόμενη ως «συγγενής πάθηση», εξαιρείται της κάλυψης (βλ. αρ. 32 παρ.1 του ν. 2496/1997). Με τις παραδοχές του αυτές το Εφετείο, το οποίο έκρινε ότι τα πιο πάνω έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης του ενάγοντος και ήδη αναιρεσείοντος δεν καλύπτονται από την επίμαχη ασφαλιστική σύμβαση, διότι αναφέρονται σε ασθένεια που με ρητό όρο των συμβαλλόμενων μερών εξαιρέθηκε από την ασφαλιστική κάλυψη, ορθά, σύμφωνα με την προεκτεθείσα νομική σκέψη, εφάρμοσε τη διάταξη του άρθρου 32 παρ. 1 του ν 2496/1997, όσα δε αντίθετα υποστηρίζει ο αναιρεσείων με τον πιο πάνω λόγο αναίρεσης είναι αβάσιμα».

Πάντως, όπως έχει ήδη επισημανθεί, είναι απαραίτητο οι εξαιρέσεις αυτές να είναι αποτέλεσμα ειδικής συμφωνίας. Η αναγραφή αυτών στην πρώτη σελίδα του ασφαλιστηρίου και με τρόπο εύκολα κατανοητό για τον ασφαλιζόμενο, ο οποίος ενδεχόμενα να μην διαθέτει ειδικές γνώσεις επί του ουσιαστικού περιεχομένου των εξαιρέσεων, της φύσης και των χαρακτηριστικών τους, είναι προϋπόθεση του κύρους τους.

Η έλλειψη ουσιαστικής κατανόησης της φύσης των ειδικών αυτών εξαιρέσεων από τον ασφαλιζόμενο, κατά τον χρόνο σύναψης της σύμβασης, είναι επίσης ζήτημα το οποίο χρήζει ιδιαίτερης προσοχής κατά τον γράφοντα.

Θεόδωρος Κουτσούμπας, Δικηγόρος – Διδάκτωρ Νομικής (e-mail: [email protected])

Μια συνεργασία με το περιοδικό ΣΥΝήΓΟΡΟΣ