Αντιμετώπιση της Αρτηριακής Υπέρτασης με απονεύρωση νεφρικών αρτηριών

Των Δρ. Δ. Κατρίτση, Σ. Κοροβέση και Ελ. Γιαζιτζόγλου – Ευρωκλινική Αθηνών*

H αρτηριακή υπέρταση είναι σήμερα ένας σημαντικά αυξανόμενος παράγοντας κινδύνου, που συναντάται στο 25% του γενικού πληθυσμού. Μη κατάλληλη αντιμετώπισή της είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου παγκοσμίως, καθότι είναι υπεύθυνη για το 62% των Αγγειακών εγκεφαλικών και για το 49% των καρδιακών ισχαιμικών επεισοδίων. Η ιατρική έρευνα και οι τεχνολογικές εξελίξεις προσφέρουν σήμερα θεραπευτικές ιδιότητες σε επεμβατικό επίπεδο.

Η αρτηριακή υπέρταση είναι σήμερα ο σημαντικότερος και στατιστικά ο πιο επικίνδυνος παράγοντας που προκαλεί αγγειοπάθεια. Μεγάλο μέρος της νοσηρότητας και της θνητότητας που παρατηρείται στη σύγχρονη κοινωνία οφείλεται σε αγγειακές βλάβες διαφόρων οργάνων (καρδιά, εγκέφαλος, νεφροί, μεγάλα αγγεία).

Ο τρόπος ζωής (καθιστική ζωή με μειωμένο επίπεδο άσκησης, αύξηση σωματικού βάρους, αυξημένο σωματικό ή και ψυχολογικό stress) συμβάλλει στην ανάπτυξη υπερτάσεως σε ασθενείς που διαθέτουν γονιδιακή προδιάθεση (ιδιοπαθής υπέρταση, στην οποία ανήκει η πλειοψηφία των υπερτασικών ασθενών). Η μέχρι τώρα αντιμετώπισή της, παρά τη χρήση πολλαπλών κατηγοριών αντιυπερτασικών φαρμάκων, έχει αποδώσει πτωχά αποτελέσματα, αφού σε μεγάλες σειρές καταγραφής αναφέρεται ικανοποιητική ρύθμιση της πιέσεως σε ποσοστά 25%-30%. Μεγάλος αριθμός ασθενών παραμένει αρρύθμιστος, παρά τη χρήση πολλαπλών αντιυπερτασικών φαρμάκων, δημιουργώντας τη μεγάλη ομάδα των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση. Ανθεκτική υπέρταση ορίζεται σήμερα η αρτηριακή πίεση η οποία παραμένει αρρύθμιστη παρά τη λήψη τριών ή περισσότερων αντιυπερτασικών φαρμάκων στις μέγιστες ανεκτές δοσολογίες, εκ των οποίων το ένα είναι διουρητικό. Σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της ανθεκτικής υπέρτασης παίζει η υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Με σκοπό, λοιπόν, το σημαντικό περιορισμό της διέγερσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος στην ανθεκτική υπέρταση αναπτύχθηκε μία νέα μέθοδος, η κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού (renal sympathetic denervation-RSD), με τη διαδερμική εισαγωγή με τοπική αναισθησία ειδικού καθετήρα στις νεφρικές αρτηρίες και χρήση υψίσυχνου ρεύματος. Η διαδικασία είναι σχετικά απλή, ασφαλής και απαιτείται νοσηλεία μίας ημέρας. Tα αποτελέσματα της μεθόδου είναι αρκετά καλά, αφού στην πλειοψηφία των ασθενών παρατηρείται, μέσα στους επόμενους έξι μήνες, σημαντική μείωση των τιμών της αρτηριακής πιέσεως, που εκφράζεται με μείωση των αναγκαίων χορηγούμενων φαρμάκων.

Ενδείξεις για απονεύρωση νεφρικών αρτηριών 

• Ανθεκτική αρτηριακή υπέρταση N 160 mmHg, παρά τη χρήση τουλάχιστον 3 αντιυπερτασικών φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένου και διουρητικού. 
• Αποκλεισμός δευτεροπαθούς υπερτάσεως.
• Απουσία υπέρτασης λευκής μπλούζας, με τοποθέτηση Holter Α.Π 24ωρης καταγραφής. 

Αντενδείξεις 

• Αυξημένη αιμορραγική διάθεση.
• Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
• eGFR M45 ml/min/1.73 m². 
• Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1.
• Προηγηθείσες επεμβάσεις στα νεφρά, ανατομικές ανωμαλίες των νεφρικών αρτηριών.
• Κύηση.
• Ηλικία μικρότερη/ίση 18 ετών.

Η νέα μέθοδος

Η εισαγωγή του ασθενούς περιλαμβάνει νοσηλεία μίας ημέρας. Μετά τον κλινικό έλεγχο, ο ασθενής υποβάλλεται σε υπερηχογράφημα νεφρών και triplex νεφρικών αρτηριών προς αποκλεισμό στενώσεως νεφρικής αρτηρίας. Η επέμβαση διενεργείται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο. Yπό τοπική αναισθησία παρακεντείται η μηριαία αρτηρία και απεικονίζονται οι νεφρικές αρτηρίες. Ακολουθεί εισαγωγή στη νεφρική αρτηρία καθετήρα απονεύρωσης (Simplicity, Medronic), ο οποίος είναι συνδεδεμένος εξωτερικά με τη γεννήτρια της κατάλυσης. Χορηγούνται σε έξι θέσεις στο αγγείο, στα σημεία που μετρηθούν αντιστάσεις μεγαλύτερες από 250 Ohm, συνεδρίες υψίσυχνου εναλλασσόμενου ρεύματος έως 8 Watts διάρκειας 120 δευτερολέπτων η καθεμιά. Η πρώτη θέση χορηγήσεως είναι στο άπω τμήμα της νεφρικής αρτηρίας και διαδοχικά ο καθετήρας αποσύρεται κατά 5 mm και στρέφεται κατά 90 μοίρες προς την επόμενη θέση. Η ίδια διαδικασία επαναλαμβάνεται και στην άλλη νεφρική αρτηρία. Μετά την ολοκλήρωση της πράξεως αφαιρείται ο καθετήρας από τη μηριαία αρτηρία και ο ασθενής μεταφέρεται στο δωμάτιό του, κινητοποιούμενος μετά από λίγες ώρες. Εξέρχεται της κλινικής την επομένη.

Αποτελέσματα
Στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο της Ευρωκλινικής Αθηνών εφαρμόσθηκε το Σεπτέμβριο 2011, για πρώτη φορά στην Ελλάδα, από τους ιατρούς της Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής η συγκεκριμένη μέθοδος. Από τότε έχει εφαρμοσθεί σε δεκάδες ασθενείς, με πολύ καλά αποτελέσματα η συγκεκριμένη μέθοδος. Όλοι οι ασθενείς πληρούσαν τις απαραίτητες ενδείξεις, για να υποβληθούν σε απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών. Η επέμβαση ολοκληρώθηκε σε όλους με επιτυχία, αν και σε ορισμένους παρατηρήθηκε παροδικά σπασμός της νεφρικής αρτηρίας, ο οποίος λύθηκε με χορήγηση νιτρωδών εντός αυτής. Οι ασθενείς παρουσίασαν τους επόμενους μήνες σταδιακή πτώση της πιέσεως (από 169/96 mmHg κατά μέσο όρο πριν την επέμβαση σε 136/79 mmHg έξι μήνες μετά) με μείωση των λαμβανόμενων φαρμάκων από 3,9±0,8 σε 2,9±0,8.

Συμπερασματικά, η διενέργεια της μεθόδου για την απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών είναι εύκολη, ασφαλής, χωρίς επιπλοκές και με καλά κλινικά αποτελέσματα.

* Ο Δρ. Δημοσθένης Κατρίτσης, MD, PhD, FRCP, είναι Επίτιμος Διευθυντής Καρδιολογίας, St. Thomas Hospital, London, UK, Διευθυντής Α’ Καρδιολογικής  Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών.

Ο  κ. Σωκράτης Κοροβέσης είναι Αν. Διευθυντής Α’ Καρδιολογικής Κλινικής, Ευρωκλινική Αθηνών.

Ο  κ. Ελευθέριος Γιαζιτζόγλου είναι Αν. Διευθυντής Α’ Καρδιολογικής Κλινικής, Ευρωκλινική Αθηνών.